Лечение рака печени, несмотря на видимую простоту доступа для диагностики и радикального лечения (хирургии либо воздействия ионизирующим излучением) — сложная задача, требующая применения самых современных методик и оборудования. О том, как обеспечить эффективное и безопасное лечение рака печени на уровне мировых стандартов, как минимум, 2018 года, рассказывает сайт МИБС.
Для понимания важности, которую имеет лечение рака печени в масштабе человечества, следует привести статистику. По данным 2017 года, в мире чаще всего диагностируются такие виды рака:
- рак легких — 11,6%
- рак груди — 11,6%
- колоректальный рак — 10,2%
- рак простаты — 7,1%
- рак желудка — 5,7%
- рак печени — 4,7%
Таким образом на рак печени приходится почти каждый двадцатый случай рака на земле. Но еще более важен показатель смертности.
Наибольшее количество смертей вызвано такими видами рака:
- рак легких — 18,4%
- колоректальный рак — 9,2%
- рак желудка — 8,2%
- рак печени — 8,2%
- рак молочной железы — 6,6%
Статистика показывает, что рак печени делит с раком желудка третье место в списке самых смертельных онкологических заболеваний. И лишь немного (не более одного процента!) уступает колоректальному раку, идущему вторым в этой печальной таблице “рекордов”.
При этом рак желудка, который принято считать одним из самых сложных в лечении видов онкологических заболеваний, встречается чаще. А значит лечение рака печени, демонстрирующего большую агрессивность, — задача не менее ответственная.
Что такое рак печени?
Рак печени — это первичная опухоль, растущая из малигнизированных (трансформировавшихся в злокачественные) клеток органа. Растущая из гепатоцитов гепатоцеллюлярная карцинома — самая распространенная первичная злокачественная опухоль печени. На ее долю приходится 4 из 5 всех случаев рака печени.
Второй по частоте тип злокачественных новообразований печени, холангиокарцинома (рак желчного протока или опухоль Клацкина), в разы уступает по частоте выявления.
Остальные злокачественные опухоли, растущие в печени из различных типов клеток, присутствующих в органе — опухоли сосудистого происхождения (ангиопластическая саркома печени или ангиосаркома, гемангиосаркома), а также гепатобластома (опухоль из эмбриональных клеток) — диагностируются еще реже.
С точки зрения биологии, только гепатоцеллюлярная карцинома является раком печени. Но, с точки зрения лечения опухолей печени, любые новообразования, растущие в пределах органа, можно рассматривать в качестве рака печени. Это упрощает пониманием пациентом тактики предстоящей терапии.
Первичные раки печени чаще всего возникают из-за паразитарных, инфекционных и химических поражений. Лидирующие позиции среди причин первичного рака печени принадлежат Гепатиту Б и С, а также папилломавирусу человека — до 86% всех случаев гепатоцеллюлярной карциномы. Исследования доказали связь этих вирусных заболеваний с повышенным риском риск развития рака печени и рака шейки матки.
Метастатический рак печени (метастазы в печень)
Тем не менее, лечение рака печени чаще всего связано с лечением метастазов опухолей, развившихся в других органах — вторичного (метастатического) рака печени.
Метастазы других злокачественных опухолей поступают с кровотоком в природный “фильтр” — печень, что приводит к метастатическому поражению органа. Метастатическое поражение печени встречается в 8-10 раз чаще, чем первичные опухоли.
Чаще других метастазы в печень дают рак молочной железы, легких и толстой кишки, рак пищевода, рак поджелудочной железы и меланома.
Диагностика рака печени
Как и в случае любого онкологического заболевания, лечение рака печени более эффективно на ранних стадиях. Поэтому ранняя диагностика — не менее важная задача, чем комплексная терапия.
Осложняет задачу то, что симптомы рака печени не отличаются уникальностью.
Утомляемость, тошнота, тяжесть в правом подреберье, даже механическая желтуха (пожелтение склер и кожных покровов вследствие сдавливания желчных путей растущей опухолью или нарушения функций печени) — такая симптоматика присуща практически всем нарушениям работы органа. Тем более у пациентов с хроническим гепатитом или циррозом печени.
Тем не менее, при своевременном обращении выявить рак печени несложно.
Как и при любых нарушениях работы органа базовый метод диагностики – недорогое и доступное в большинстве лечебных учреждений ультразвуковое исследование (УЗИ), которое с высокой степенью достоверности определит наличие, положение и размеры новообразования в печени, вызывающее симптомы, с которыми пациент обратился к врачу.
Подтвердить диагноз поможет биопсия новообразование. Морфологическая диагностика взятого образца покажет тип клеток, из которых состоит опухоль.
Это позволит определить, является ли новообразование первичным раком, или речь идет о метастатическом поражении и пациенту предстоит лечение распространенного процесса.
А иммуногистохимия даст ответ о возможности проведения таргетной терапии, основанной на специфической уязвимости конкретной опухоли к одному из таргетных препаратов, или иммунотерапии.
Но почему тогда рак печени демонстрирует настолько высокую смертность? Ответ прост: схема “симптомы — первичное обращение — диагностика — установление диагноза” описывает большинство клинических случаев. Но проявление симптоматики означает значительный размер новообразования. Соответственно, лечение рака печени будет более сложным, кроме того высока вероятность метастазирования.
Специальные скрининговые исследования на предмет выявления рака печени не проводятся.
Однако обычное внимание к своему здоровью, заключающееся в регулярном (1-2 раза в год) прохождении профилактических исследований, в состав которых входит УЗИ органов брюшной полости и анализ крови для определения “работоспособности» печени (так называемые, “печеночные пробы») позволит выявить возможный опухолевый процесс на тех стадиях, когда лечение рака печени будет эффективным.
У пациентов с циррозом печени, гепатитом В или С вероятность развития злокачественной опухоли печени во много раз выше.
Им рекомендовано включать в состав регулярного обследования анализ крови на уровень альфа-фетопротеина — уровень АФП значительно повышается при гепатоцеллюлярной карциноме, метастазах в печень, что дает возможность использовать альфа-фетопротеин, как онкомаркер рака печени.
Ранняя диагностика метастазов в печень может быть эффективной при соблюдении качества лечения первичной опухоли в части онконастороженности врача и пациента — наблюдению за возможными органами-мишенями. Например, лечение колоректального рака должно обязательно включать регулярный контроль состояния печени, в которую заболевание метастазирует в 20% случаев.
Лечение рака печени
Наибольший эффект позволяет достичь тактика, включающая хирургическое удаление первичной опухоли и химиотерапию. Такое сочетание наиболее востребовано, учитывая невысокую статистику раннего выявления рака печени
Ожидаемую эффективность определяет успешность хирургического вмешательства, которая значительно зависит от подготовки хирурга и технического обеспечения клиники, в частности, позволяющего проводить малоинвазивные лапароскопические резекции печени. Именно лапароскопическая хирургия – основа комплексного лечения рака печени в Онкологической клинике МИБС.
Химиотерапия призвана закрепить эффект, воздействуя на те опухолевые клетки, которые из-за высокого риска для жизни невозможно будет удалить во время хирургического вмешательства, а также возможные метастазы рака печени, которые невозможно выявить ввиду их малого размера.
Таргетное лечение рака печени
С развитием возможностей иммуногистохимии, выявляющей потенциальную генетическую уязвимость конкретной опухоли, воздействие на которую одним из препаратов позволяет остановить рост исключительно данного типа клеток, открывает новые возможности для лечения онкологических заболеваний в целом и рака печени в частности.
Иммуногистохимия опухолей пациентов Онкологической клиники МИБС проводится в собственной лаборатории, работающей по самым высоким международным стандартам.
В таргетной терапии злокачественных новообразований печени наибольших успехов наука достигла в лечении печеночноклеточного рака (гепатоцеллюлярной карциномы). Кроме того, таргетная терапия может быть успешной при метастатическом поражении печени, источник которого – рак легких, рак молочной железы и др. Это дает новые шансы пациентам на поздних стадиях рака.
Локальные методы лекарственного лечения рака печени
В отличие от химиотерапии и таргетного лечения, оказывающих системное воздействие на весь организм, при раке печени могут применяться малоинвазивные методы локального воздействия на опухоли, при которых используется доступ через крупные кровеносные сосуды, относящиеся к методам эндоваскулярной (внутрисосудистой) хирургии и интервенционной радиологии.
И химиоэмболизация, и радиоэмболизация в основе своей используют принцип закрытия просвета кровеносных сосудов, питающих крупные опухоли, специальным веществом, вводимым непосредственно в эти сосуды через катетер.
Отличия лишь в свойствах “пломбирующего” препарата — при химиоэмболизации внутри опухоли остаются частицы препарата химиотерапии высокой дозы, при радиоэмболизации внутрь опухоли помещается радиоактивное вещество с коротким сроком активности.
В каждом из случаев опухоль впитывает губительное для нее “лекарство”, попадание которого в общую систему кровообращения исключено.
Менее широкое распространение в мировой практике получило лечение рака печени другими радикальными методами (радиочастотная абляция, термическая абляция).
Несмотря на то, что трансплантация печени в открытых источниках упоминается, как возможный вариант при раке печени, на практике этот метод используется крайне редко.
Как ввиду высокой дороговизны и сложности такой операции, так и ввиду низкого показатели раннего выявления опухолей печени (при значительном размере новообразования, особенно локализованного вблизи крупных кровеносных сосудов, трансплантация, учитывая высокую вероятность метастазирования, — бесперспективна).
Лучевое лечение рака печени
Клетки печени имеют слабую устойчивость к воздействию ионизирующего излучения. Но это касается не только малигнизированных клеток печени, но и всего органа, что делает применение лучевого лечения практически невозможным. Протонная терапия – исключение.
В отличие от фотонной лучевой терапии, при которой пучки фотонов буквально пронизывают организм, облучая практически равной дозой ткани на траектории от входа до выхода из тела человека, фотоны действуют точнее. В основе лечения протонами лежит свойство этих элементарных частиц отдавать максимум энергии на коротком финальном участке своего пробега.
Управляя энергией пучка протонов и его траекторией, врач получает возможность произвести буквально “укол радиации” в четко указанную точку, находящуюся в границах опухоли.
Наиболее совершенная на сегодня технология PBS (“pencil beam scanning” или “сканирование карандашным пучком”), доступная пациентам Центра протонной терапии МИБС, позволяет последовательно подать множество пучков на разную глубину и в разные точки организма, буквально “заштриховывая” опухоль высокой дозой радиации.
Лечение метастатического рака печени
Как правило, еще более тяжелая задача, чем лечение первичного рака печени. При выборе метода терапии следует учесть ранее полученное или назначенное лечение первичной опухоли, а также проводимое или ожидаемое системное воздействие при химиотерапии или таргетном лечении.
Учитывая, что метастазы в печени — прогнозируемое явление при ряде онкозаболеваний, дополнительный шанс получают высокоточные лучевые методы лечения. При единичных некрупных новообразованиях хорошего эффекта можно достичь, применяя радиохирургию с тщательным распределением пучков для защиты здоровых тканей печени.
Инвазивность радиохирургии — минимальна, что позволяет провести лечение у пациентов в тяжелом общем состоянии.
Паллиативное лечение рака печени
В тех случаях, когда рак выявлен на поздней стадии, прогноз, как правило, неблагоприятный. И перед врачом уже предстоит задача не победить опухоль, а продлить жизнь пациента с раком печени, обеспечив максимально возможное сохранение ее уровня.
В качестве паллиативного лечения при раке печени широко используется шунтирование или стентирование желчных путей (особенно при холангиокарциноме), восстанавливающее их проходимость.
В некоторых случаях эффект будет от проведения лучевой терапии, также применяется химиотерапия.
В заключение хочется отметить: несмотря на уникальность каждого клинического случая, лечение рака печени — крайне вариативно.
Поэтому, для максимального эффекта от лечения, важно обращаться в медицинские центры, которые имеют в своем арсенале возможности для подбора методов диагностики и терапии согласно потребностям пациента, а не техническому обеспечению клиники.
Лишь в таком случае можно говорить о более высоких шансах на победу над опухолью либо на максимально возможное продление жизни.
Именно так действует МИБС. Онкологическая клиника МИБС – это комплексная помощь при любом виде опухолей. Все этапы лечения в МИБС – от первичной диагностики до регулярного контроля после лечения, от хирургии до протонной терапии, – проводятся в соответствии с высокими международными стандартами. Звоните сейчас!
Эффективность и последствия химиотерапии при раке печени
Использование лекарственных препаратов при опухолевых процессах сегодня является одним из базовых направлений терапии. Медикаментозные средства – это инструменты, помогающие врачу частично или полностью справиться с новообразованиями и, соответственно, улучшить состояние пациента.
Злокачественная трансформация структур гепатобилиарной системы – не исключение; подход бывает разным, схемы формируются в зависимости от типа поражения, но химиотерапия при раке печени как метод оказания помощи остается востребованной.
Сегодня я хочу рассказать о ней с точки зрения врача-гастроэнтеролога.
Думаю, про химиотерапию слышал любой взрослый человек, независимо от пола и состояния здоровья. У большинства она ассоциируется в первую очередь с неприятными побочными эффектами. Безусловно, они присутствуют, однако у химиотерапии есть и неоспоримые преимущества. Она проводится для того, чтобы увеличить продолжительность жизни пациентов, имеющих злокачественные опухоли разных типов.
Она выполняется:
- до операции;
- после оперативного вмешательства;
- в случаях, когда удаление очага невозможно (опухоль неоперабельна).
Химиотерапия основана на использовании препаратов, уничтожающих раковые клетки или сдерживающих их деление. Она действует на элементы первичного очага и метастазов, что позволяет уменьшить размер опухоли и контролировать ее рост.
Классификация
Химиотерапия при раковых поражениях печени делится как:
- Системная (с попаданием активных веществ внутривенно или перорально и распределением их в организме).
- Регионарная, или локальная (с введением препаратов непосредственно в зону опухолевого очага).
По типу действия выделяют цитотоксическую (уничтожающую или повреждающую опухолевые клетки) и таргетную (замедляющую рост очага, но не убивающую элементы новообразования) терапию.
Она может также классифицироваться на группы:
- циторедуктивная (для торможения прогрессирования роста опухоли);
- паллиативная (осуществляется с целью облегчения симптоматики).
Радикальный курс, направленный на полное уничтожение опухоли, при раке печени практически не применяется из-за распространенности обнаружения очагов на поздних стадиях и низкой чувствительности многих образований, в частности, гепатоцеллюлярной карциномы, к воздействию лекарств.
Принципы проведения
Химиотерапия – метод лечения, использующийся в соответствии с правилами и протоколами. Есть много нюансов, которые определяются индивидуально, но из-за того, что препараты повреждают не только опухолевые, но и здоровые клетки, обладают выраженной токсичностью, их использование не должно навредить пациенту больше, чем это уже сделала болезнь.
Показания
Химиотерапия проводится:
- При наличии крупных распространенных очагов, которые нельзя удалить хирургически или используя локальные методы деструкции (разрушения).
- Перед операцией для улучшения ее результатов и прогноза.
- После любых вмешательств для профилактики рецидива – повторного роста опухоли.
Перед началом терапии пациент должен пройти обследование; лабораторные и инструментальные тесты выполняются также в период лечения для контроля состояния в динамике.
Противопоказания
Применение препаратов для химиотерапии – это риск; зная об этом, курс начинают лишь при перспективе достижения успешных результатов или вероятности улучшения состояния пациента, продления его жизни.
От лекарств отказываются, если наблюдается:
- тяжелая дисфункция печени, энцефалопатия;
- механическая желтуха;
- цирроз с массивным поражением паренхимы;
- кровотечение из полости желудочно-кишечного тракта;
- выраженный асцит;
- недостаточность почек;
- признаки острого гепатита, холангита;
- угрожающие нарушения свертывающей системы крови.
Медикаментозные препараты, влияющие на клетки опухоли, не применяются в терминальной стадии.
Особенности
Если пациент одновременно с раком печени любого типа страдает вирусным гепатитом B, показано применение антиинфекционных препаратов из группы аналогов нуклеозидов («Энтекавир»).
Пациентам с гепатитом C противовирусные средства не назначаются, так как нет высокого риска активизации инфекции, но используются препараты для профилактики повреждения печени – медикаменты на основе урсодезоксихолиевой кислоты и S-адеметионина.
При циррозе с развитием портальной гипертензии необходимо снизить риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Для этого используют препараты группы бета-адреноблокаторов и лигирование (перевязывание) пораженных сосудов.
Терапия злокачественных опухолей печени – сложная задача. Несмотря на появление новых препаратов и методов, она все еще не может гарантировать стопроцентную выживаемость и избавление от рака.
Но если пациент начал лечение, следует:
- Придерживаться дозировки и кратности применения лекарств в соответствии с рекомендациями врача.
- При возникновении тошноты, диареи или других побочных симптомов обратиться на консультацию для выбора купирующих неблагоприятные явления препаратов («Церукал», «Лоперамид»).
- Избегать употребления алкоголя.
При расстройствах стула лучше исключить из меню свежие фрукты и овощи. Возникновение лихорадки является поводом для срочного обращения к врачу. Самостоятельный прием жаропонижающих («Ибупрофен», «Парацетамол») требует контроля специалиста ввиду потенциальной гепатотоксичности, а средства на основе ацетилсалициловой кислоты («Аспирин» и аналоги) запрещены.
Схемы проведения
Химиотерапия при злокачественных опухолях печени выполняется курсом. Продолжительность применения препаратов зависит от стадии патологии, наличия гепатита и цирроза, общего состояния пациента.
Гепатоцеллюлярная карцинома
Это наиболее распространенный вариант первичного рака. Часто формируется на фоне гепатита и цирроза, что осложняет лечение. Отличается низкой чувствительностью к лекарственным средствам.
На ранней стадии химиотерапия не показана, лучший метод – радикальное оперативное вмешательство.
На дальнейших этапах прогрессирования процесса используется:
- Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ). Показана на промежуточной стадии, когда в паренхиме есть множественные узлы размером 3 см и более, а функциональность печени сохранена. Заключается во введении через катетер комплекса препаратов, перекрывающих просвет сосудов, которые обеспечивают питание опухоли и лекарств, уничтожающих ее клетки («Цисплатин», «Доксорубицин»).
- Системная терапия. Ее используют в стадии C, когда опухоль уже распространилась за пределы печени. В схему включают «Гемцитабин», «Цисплатин», «Доксорубицин».
- Таргетная терапия. Сегодня применяется препарат из группы ингибиторов тирозинкиназы – Сорафениб («Нексавар»).
Есть схемы гормональной терапии («Тамоксифен»), экспериментальные курсы («Бевацизумаб», «Октреотид»), но они не имеют достаточной доказательной базы или находятся на этапе изучения эффективности.
Холангиокарцинома
Это рак внутрипеченочных желчных протоков. Встречается, по сравнению с гепатоцеллюлярной карциномой, редко. Наиболее перспективный метод лечения – оперативное вмешательство. Однако при выявлении опухоли на поздних стадиях очаги нерезектабельны, и для увеличения продолжительности жизни пациентов используются лекарства.
Для химиотерапии применяют такие препараты как:
- «Оксиплатин»;
- «Фторурацил»;
- «Гемцитабин»;
- «Лейковорин»;
- «Цисплатин».
Лучшей комбинацией считается объединение препарата «Гемцитабин» с лекарством «Цисплатин» в режиме полихимиотерапии.
Гепатобластома
Это опухоль эмбрионального происхождения, характерная преимущественно для детей раннего возраста.
Химиотерапия рекомендуется:
- Перед операцией для улучшения резектабельности опухоли.
- При наличии метастазов.
- После удаления очагов для профилактики рецидива (эпизода повторного роста).
В блок химиотерапии включают:
- «Доксорубицин»;
- «Цисплатин»;
- «Дексразоксан»;
- «Адриамицин»;
- «Карбоплатин»;
- «Ифосфомид»;
- «Этопозид».
Пример схемы:
| Препарат | Доза, сутки | Примечания |
| «Доксорубицин» | 30 мг/м2 | Проводится непрерывная инфузия (вливание). Требуется контроль лабораторных показателей крови (в частности, лейкоциты и тромбоциты). Точная дозировка рассчитывается индивидуально в зависимости от массы тела пациента. |
| «Цисплатин» | 80 мг/м2 |
Препараты вводятся парентерально (внутривенно).
Последствия
При прохождении химиотерапии пациентов может беспокоить:
- Слабость.
- Быстрая утомляемость.
- Сыпь, покраснение, зуд кожи.
- Дискомфорт в животе.
- Нарушение аппетита, искажение вкуса.
- Ломкость и выпадение волос, ногтей.
- Тошнота.
- Рвота.
- Диарея, запор.
- Повышение артериального давления.
- Отек, болезненность, онемение ладоней и подошв в сочетании с чувством «ползания мурашек» и покраснением.
С проведением трансартериальной химиоэмболизации, или ТАХЭ, могут быть связаны жалобы на лихорадку, боль в животе, рвоту. Есть риск перекрытия просвета тех ветвей печеночной артерии, которые должны быть свободно проходимыми; это ведет к нарушению кровотока. Также существует вероятность тромбоза воротной вены, панкреатита, холецистита.
Наиболее опасными последствиями являются:
- иммунодефицит;
- склонность к кровотечениям;
- снижение слуха;
- печеночная недостаточность.
Вероятно также бесплодие, развитие лекарственного токсического гепатита.
В моей практике был эпизод совместной курации с коллегами-онкологами пациентки Л. в возрасте 39 лет, у которой обнаружились два метастатических узла в печени; за три месяца до этого успешно устранен первичный очаг, располагающийся в молочной железе.
Поскольку узлы были признаны потенциально резектабельными, базовым методом оказания помощи стало оперативное вмешательство. Также требовалось проведение химиотерапии – то есть ведущий врач-онколог избрал комбинированную тактику.
Пациентка прошла курс лечения в условиях стационара, метастазы удалось убрать полностью. Курс химиотерапии завершен без тяжелых последствий, после выписки в ходе пятилетнего наблюдения рецидив очага в молочной железе и повторное образование вторичных опухолевых фокусов в печени отсутствует.
Основываясь на данных клинических рекомендаций в области онкологии, я могу сказать о том, что применение химиотерапии не гарантирует излечения от рака. В случае гепатоцеллюлярной карциномы и рака внутрипеченочных желчных протоков медикаментозная поддержка является дополнительным, а не основным методом.
Средние сроки жизни при применении противоопухолевых лекарств (в том числе для таргетной терапии) – от 10 месяцев до 2 лет. Пятилетняя выживаемость при условии использования оперативного вмешательства составляет от 20 до 40%. Прогноз зависит также от общего состояния больного, наличия цирроза, недостаточности печени.
При гепатобластоме химиотерапия является базовым методом лечения в сочетании с хирургическим вмешательством. Она проводится до и после операции, при раннем обнаружении опухоли вероятно достижение удовлетворительных результатов вплоть до полного регресса очага. На поздних стадиях прогноз неблагоприятный.
Выживаемость при своевременной терапии гепатобластомы высокая, но на протяжении 5 лет после курса лечения пациент проходит контроль: осмотр врача, определение уровня альфа-фетопротеина и магния в крови, УЗИ, МРТ, КТ брюшной и грудной полости. Если неблагоприятных изменений нет, говорят о регрессе опухоли и выздоровлении.
Для детей обязательна аудиограмма, проводимая с целью оценки функции слуха.
Ее включают в перечень обязательных тестов алгоритма наблюдения, поскольку препараты для уничтожения опухоли ототоксичны и способны вызывать снижение слуха.
Рак печени
- Факторы риска
- Симптомы
- Диагностика
- Стадии
- Лечение
Метастазы рака в печень требуют иного подхода к лечению, нежели первичный рак печени.
Наиболее распространенным типом первичного рака печени является гепатоцеллюлярная карцинома, которая развивается из клеток печени – гепатоцитов. Реже встречаются холангиокарционама (рак желчных протоков) и ангиосаркома.
Лечение рака печени в Институте онкологии EMC, Москва
- Высококвалифицированные врачи из США, Европы, Израиля, России.
- Междисциплинарный подход: тактика лечения каждого пациента определяется на онкологическом консилиуме при участии онкологов, хирургов-онкологов, морфологов радиотерапевтов.
- Все самые современные методы диагностики: КТ, МРТ, ПЭТ/КТ; биопсия под УЗИ, КТ И МРТ-контролем.
- Лечение проводится по протоколам, рекомендованным Американским и Европейским онкологическими обществами (NCCN,ESMO).
- Весь объем радикальных и паллиативных операций при раке печени, (хирурги — онкологи, специалисты в области хирургии опухолей печени.
- Таргетная терапия рака печени препаратом Сорафениб.
- Радиохирургия для лечения первичного рака печени и метастазов в печени – воздействие на опухоль сфокусированным высокоинтенсивным пучком излучения.
Факторы риска первичного рака печени
Первичным раком печени чаще заболевают мужчины. Как правило, заболевание развивается в возрасте 50-65 лет.
Основные факторы риска развития рака печени:
- Цирроз, хронические гепатиты B и С
- Неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз)
- Гемохроматоз
- Диабет 2 типа
- Первичный билиарный цирроз (аутоиммунное заболевание печени).
Другие факторы риска:
- Наследственность (случаи заболевания первичным раком печени у близких родственников)
- Прием анаболических стероидов в течение длительного времени
- Воздействие афлатоксина
Симптомы рака печени
К сожалению, как и большинство онкологических заболеваний, рак печени на ранней стадии протекает бессимптомно. По мере прогрессирования заболевания могут появляться такие симптомы, как:
- Потеря аппетита и быстрое насыщение
- Потеря веса без видимых причин
- Тошнота и рвота
- Постоянная усталость, слабость, плохое самочувствие
- Постоянная или периодическая боль в области печени
- Повышенная температура
- Увеличение живота в объеме вследствие скопления жидкости (асцит)
- Желтушность кожи и белков глаз
Пациенты из группы риска с хроническими заболеваниями печени (хроническими вирусными гепатитами, циррозом печени), должны регулярно, как минимум раз в полгода, проходить обследование у терапевта и гепатолога.
В Гепатологическом центре EMC проводится комплексная диагностика и терапевтическое лечение пациентов с заболеваниями печени любой степени тяжести.
В Институте онкологии EMC пациенты, находящиеся в группе риска по развитию рака печени, могут пройти специализированный онкологический чек-ап.
Диагностика рака печени
Диагностика начинается с осмотра врача (гепатолога) или гастроэнтеролога, который проводит осмотр и может назначить следующие исследования:
Анализы крови, включая печеночные пробы (АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, общий билирубин) и тест на альфафетопротеин (АФП). АФП – опухолево-специфический маркер для гепатоцеллюлярной карциномы, но его уровень может повышаться при гепатитах, других болезнях печени и иных опухолях.
- УЗИ
- Компьютерную томографию
- Магнитно-резонансную томографию
- Лапароскопию (эндоскопическое оперативное вмешательство)
- Биопсию печени
Биопсия печени – безопасная процедура в том случае если она проводится опытным специалистом. Частота тяжелых осложнений, наиболее серьезным из которых является кровотечение, составляет не больше 1 %.
В EMС проводится биопсия печени под контролем УЗИ и компьютерной томографии, благодаря чему обеспечивается высокая точность и безопасность процедуры. Пункционные биопсии под контролем КТ проводит зам. мед. директора по лучевой и изотопной диагностике, специалист по диагностике онкологических заболеваний профессор Евгений Либсон (Израиль).
Полученный материал направляется в Гистологическую лабораторию EMC для установления диагноза и определения характеристик опухоли, необходимых для выбора правильной тактики лечения.
При необходимости или по желанию пациента проводится верификация диагноза в ведущих клиниках США, Великобритании, Израиля, Германии, Франции, Швейцарии.
Получение «второго мнения» зарубежного специалиста входит в стандартную стоимость исследования.
Гистологически гепатоцеллюлярный рак может варьироваться от высокодифференцированного (с отдельными гепатоцитами, которые выглядят практически как нормальные клетки печени) до низкодифференцированного, состоящего из крупных многоядерных анапластических опухолевых клеток.
Проведение биопсии печени не всегда необходимо. В ряде случаев диагноз гепатоцеллюлярного рака устанавливается на основе данных инструментальных методов исследования (КТ или МРТ), которые выявляют типичную для рака васкуляризацию опухоли, если при этом у пациента определяются высокие показатели АФП (более 500 нг/мл).
Стадии рака печени
Стадии гепатоцеллюлярного рака:
- Стадия 1 — единичная опухоль без инвазии сосудов, без поражения л/у, и отдаленного метастазирования
- Стадия 2 — единичная опухоль с инвазией сосудов, или множественное поражение не более 5 см, без поражения л/у, и отдаленного метастазирования
- Стадия 3А — множественные опухоли более 5 см, без поражения л/у, и отдаленного метастазирования
- Стадия 3В — опухоли любого размера с распространением на воротную или печеночную вены, без поражения л/у, и отдаленного метастазирования
- Стадия 3С — опухоли с распространением на другие органы (кроме желчного пузыря), или с поражением висцеральной брюшины
- Стадия 4А — любая опухоль с поражением лимфатических узлов, без отдаленного метастазирования
- Стадия 4В — любая опухоль с наличием отдаленного метастазирования
Стадии холангиокарциномы:
- Стадия 1 — единичная опухоль без инвазии сосудов, без поражения лимфоузлов, и отдаленного метастазирования.
- Стадия 2 — единичная опухоль с инвазией сосудов, или множественное поражение, без поражения лимфоузлов, и отдаленного метастазирования.
- Стадия 3 — опухоль распространяется на висцеральную брюшину или соседние структуры, без поражения лимфоузлов, и отдаленного метастазирования.
- Стадия 4А — перидуктальная инвазия, без поражения лимфоузлов, и отдаленного метастазирования; или любая первичная опухоль с поражением лимфоузлов.
- Стадия 4В — опухоль с наличием отдаленных метастазов.
Метастазы гепатоцеллюлярноного рака
На момент установления диагноза внепеченочные метастазы обнаруживаются только в 5-15 процентах случаев.
Они чаще встречаются у пациентов с прогрессирующей стадией заболевания с опухолью более 5 см и при наличии сосудистой инвазии (вовлечения в опухолевый процесс сосудистой стенки).
Чаще всего отдаленные метастазы гепатоцеллюлярного рака встречаются в легких, внутрибрюшных лимфоузлах, костях, надпочечниках.
При раке печени также оцениваетсяуровень поражения печени по шкале Child-Pugh особенно у пациентов с циррозом. В зависимости от степени накопления асцита, концентрации в сыворотке крови билирубина и альбумина, протромбинового времени, а также степени энцефалопатии выделяют следующие степени поражения печени:
- класса А (хорошо компенсированное заболевание) — 5-6 баллов;
- класса В (плохо компенсированное) — 7-9 баллов;
- класс С (декомпенсированный болезнь) — 10-15 баллов.
Эти классы соотносятся с одно- и двухгодичной выживаемости пациентов:
- класс A: 100 и 85 процентов;
- класс B: 80 и 60 процентов;
- класс C: 45 и 35 процентов.
Лечение рака печени
- В Институте онкологии EMC каждый случай заболевания рассматривается на междисциплинарном консилиуме при участии онколога, хирурга, гистолога, радиотерапевта и при необходимости других специалистов, совместно определяется тактика лечения пациента.
- Лечение рака печени зависит от локализации и размеров опухоли, количества образований, распространения опухоли за пределы органа, от того, поражены ли важные кровеносные сосуды, насколько сохранены функции печени.
- В Институте онкологии EMC проводится комплексное лечение опухолей печени, в том числе:
- Хирургическое лечение
- Трансартериальная химиоэмболизация
- Таргетная терапия
- Химиотерапия
- Лучевая терапия и радиохирургия
Хирургическое лечение
Наиболее эффективным методом лечения рака печени является хирургический.
В ЕМС выполняется полный спектр оперативных вмешательств на печени: от постановки стентов в желчевыводящие протоки для снятия желтухи до лапароскопических атипичных резекций печени, а также наиболее сложных операций — расширенных гемигепатэктомий (удаление 2/3 печени). Операции выполняются с применением всех существующих современных технологий, включая профилактику кровотечения и желчеистечения.
В EMC проводится радикальное и паллиативное лечение рака печени:
- Радикальное: лапароскопические резекции печени, чаще всего при раке печени выполняются гемигепатэктомии (удаление доли печени) и расширенные гемигепатэктомии (удаление 2/3 печени)
- Паллиативное: выполнение РПХГ и установка стентов в желчевыводящие протоки в случае, когда опухоль является преградой для оттока желчи.
Преимущества хирургического лечения
- использование самых современных технологий, таких как высокочастотная коагуляция, ультразвуковая деструкция, использование современных средств профилактики кровотечения и желчеистечения.
- операции проводит к.м.н. Подлужный Данил Викторович.
Пациентов, которым не показано хирургическое лечение или трансплантация печени, предлагаются локальные нехирургические методы воздействия на опухоль (трансартериальная химиоэмболизация, лучевая терапия) и системная терапия.
Химиоэмболизация
Химиоэмболизация — введение лекарственных препаратов непосредственно в сосуд, питающий опухоль, с целью приостановки роста образования и сокращения его размеров.
Химиоэмболизация проводится через небольшой разрез кожи путем введения катетера в бедренную артерию. Процедуру выполняет рентгенэндоваскулярный хирург в ангиографической операционной.
Химиоэмболизация может проводиться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения.
Лучевая терапия при раке печени
В Центре лучевой терапии EMC применяются стереотаксическая радиохирургия SBRT (современный вид лучевой терапии высокими разовыми дозами за 3-5 сеанса) или лучевая терапия классическим фракционированием (30 сеансов) для лечения как первичных (гепатоцеллюлярный рак печени и холангиокарцинома), так и метастатических опухолей печени у нерезектабельных пациентов.SBRT и лучевая терапия классическим фракционированием — неинвазивные методы лечения опухолей печени, которые хорошо переносятся пациентами и обладают минимальными побочными эффектами. Лучевая терапия при выраженном болевом синдроме также преследует паллиативную цель.
Химиотерапия рака печени
Химиотерапия рака печени — это метод лечения препаратами, замедляющими деление и ускоряющими разрушение клеток опухоли. К сожалению, химиотерапия влияет и на здоровые быстро делящиеся клетки, поэтому к ней прибегают в последнюю очередь, когда хирургическое лечение, эмболизация и абляция оказываются недостаточно эффективными или невозможными.
Какие препараты используются при химиотерапии рака печени
Большинство лекарств оказались неэффективными для лечения рака печени, поэтому используются комбинации препаратов, но и это лечение не совершенно.
- Гемцитабин
- Оксаплатин
- Цистплатин
- Доксорубицин
- 5-флюороурацил (5-ФУ)
- Капецитабин
- Митоксантрон
Комбинации препаратов зафиксированы в протоколах. Например, используется GEMOX (гемцитабин плюс оксаплатин) или протоколы на основе 5-ФУ — FOLFOX (5-ФУ, оксалиплатин и лейковорин).
Химиотерапевтические препараты можно вводить разными способами.
Системная химиотерапия: лекарства вводятся внутривенно или через рот. При таком способе вещества разносятся с кровотоком по всему организму и могут воздействовать на опухолевые клетки и метастазы, находящиеся далеко от первичной опухоли.
Для длительной терапии в вену устанавливаются постоянные катетеры, которые избавляют от необходимости постоянно делать новые проколы. Через катетеры вводятся лекарства и забирается кровь для анализов.
Из-за токсического воздействия лечения на здоровые органы и ткани, системная химиотерапия проводится курсами, в перерывах между которыми организм восстанавливается.
Схемы лечения построены на основании крупных исследований и строго зафиксированы в протоколах. Однако это не отменяет индивидуального подхода к каждому пациенту и каждому случаю.
Местная химиотерапия: лекарства вводятся в артерию, питающую орган или его часть, пораженную опухолью. В случае с раком печени препараты вводятся в печеночную артерию. Это позволяет минимизировать побочные эффекты на организм и нанести более точный удар по пораженной зоне.
Побочные эффекты химиотерапии
Так как противоопухолевые препараты поражают здоровые быстро обновляющиеся ткани (кровь, эпителий кожи и слизистых, волосяные фолликулы и т.д.), побочные эффекты связаны с их поражением:
- потеря волос
- тошнота и рвота
- диарея
- слабость и утомляемость
- склонность к инфекциям
- склонность к кровотечениям.
Многие побочные эффекты исчезают после прекращения химиотерапии или их можно купировать симптоматическим и поддерживающим лечением.