Химиотерапия при раке прямой кишки: показания, препараты, методы

Даже в настоящее время единственным методом лечения опухолей прямой кишки является проведение операции.

Однако с последние десятилетия в практику онкологов прочно внедрилось применение химитерапевтических препаратов, которые обладают выраженным эффектом, увеличивая среднюю выживаемость.

Они способны как уничтожать атипичные клетки, так и замедлять их рост, поэтому их активно используют также для профилактики рецидивов и метастазирования процесса.

Применяют следующие виды химиотерапии:

• Неоадъювантная;
• Адъювантная;
• Паллиативная

Химиотерапевтическое лечение онкологии происходит под контролем соответствующего врача-специалиста, который подбирает необходимые препараты и рассчитывает дозу. Он также решает вопрос о том, где больной будет получать терапию – в стационаре или на дому.

Неоадъювантная

Такой вид химиотерапии проводится довольно редко. Он предназначен для стабилизации опухолевой прогрессии и возможно некоторого уменьшения размеров новообразования.

В особых случаях врач может назначить ее на 2 стадии с целью замедления роста клеток. Препараты вводят внутривенно, обычно в условиях онкологического диспансера.

Это необходимо для контроля за состоянием больного и возможного оказания помощи, если оно резко ухудшится.

Проведение химиотерапии в предоперационном периоде часто способствует улучшению локорегионального контроля (делает более четкими границы опухоли) на 3-4 стадиях, также угнетая возможное метастазирование. В связи с этим повышаются шансы на выполнение сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств.

Адъювантная

Основной целью адъювантной терапии при раке кишечника является уничтожение отдаленных метастатических очагов, что увеличивает продолжительность безрецидивного периода и, соответственно, жить больных.

Всем больным, у которых после операции имеется стадия T1-4 N1-3 N0 проведение курсов химиотерапии является обязательным. Лечение назначают не позже 45 дней с того момента, как было выполнено хирургическое вмешательство, с контролем раково-эмбрионального антигена (онкомаркер) каждые 3 месяца в течение 1 года.

Также медикаментозное лечение необходимо получать, если имеются следующие факторы, ухудшающие прогноз:

• Глубокая инвазия опухоли на всю толщу кишки;
• Низкая дифференцировка раковых клеток;
• Молодой возраст больного;
• РЭА превышает норму через 4 недели после оперативного вмешательства.

Паллиативная

Паллиативную химиотерапию выполняют как самостоятельный вид лечения в следующих случаях:

• Неоперабельный рак прямой кишки (прорастание в брюшину и соседние органы, генерализованный метастатический процесс);
• С целью улучшения самочувствия больного при невозможности оперативного лечения;
• Контроль роста опухоли в течение средней медианы выживаемости при нерезектабельном раке (около 20 месяцев);
• Быстрый рецидив опухоли (прогностически неблагоприятный фактор), массивное метастазирование.

Основные препараты

Медикаментозные препараты для проведения курсов химиотерапии должны отвечать следующим требованиям:

• Цитотоксичность – возможность уничтожения раковой клетки;
• Цитостатичность – замедление роста опухолевой ткани.

К сожалению, большинство таких препаратов не являются высокоспецифичными. Они воздействуют на клетки с активным делением. Прежде всего к ним относятся опухолевые, но параллельно страдают здоровые ткани (желудочно-кишечного тракта, костного мозга, кожи, слизистая оболочка рта и другие).

Наибольшее применение нашли такие группы медикаментов:

• Непрямые ингибиторы тимидилат синтетазы (фторпиримидины);
• Прямые ингибиторы тимидилат синтетазы;
• Ингибиторы топоизомеразы I;
• Аналоги производных платины

Фторпиримидины

Основным препаратом этой группы является «5-фторурацил» (5-ФУ). Проникая в клетку, он образует метаболиты в реакции фосфорилировании, один из которых (FdUMP) ингибирует тимидилат синтетазу. Она представляет собой ферментативное соединение, необходимое для образования опухолевой ДНК.

Осложнения от применения 5-ФУ различны, что зависит от дозировки, режима и способа введения препарата. Наиболее частые токсические эффекты – угнетение костного мозга (миелосупрессия), диарея и мукозит.

Также необходимо учитывать, что при получении длительных инфузий 5-ФУ нужна постановка центрального катетера. Само это мероприятие опасно ввиду развития ряда осложнений (тромбоз, присоединение вторичной инфекции, кровотечение).

Это послужило причиной разработки фторпиримидинов для применения внутрь (перорально) пролонгированного действия, что имитирует непрерывную инфузию. К ним относятся следующие представители:

• 1-е поколение – «Фторафур»;
• 2-е поколение – «УФТ» («Фторафур» + «Урацил»);
• 3-е поколение – «Капецитабин» («Кселода»), «S-1», «BOFA-2», «Орзел» («УФТ» + «Лейковорин»).

Полная и частичная регрессия опухоли у больных, получающих «Капецитабин», наступает в 22,4%, а при использовании 5-ФУ – лишь в 13,2%. При этом первый препарат обладает меньшей токсичностью и более удобной фармакологической формой приема.

Прямые ингибиторы тимидилат синтетазы

Препараты этой группы в своей структуре не имеют атомов фтора, поэтому они действуют прямо без образования промежуточных метаболитов. Основным представителем является «Ралтитриксид» («Томудекс»).

При сравнении действия и вероятности появления осложнений этого препарата с 5-ФУ выяснилось, что он обладает сопоставимой результативностью. В некоторых случаях проводится коррекция изначальных дозировок, что связано с развитием следующих эффектов:

• Повышение печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 13%;
• Прибавка массы тела более чем на 5%;
• Улучшение общего состояния;
• Снижение выраженности клинических проявлений.

Ингибиторы топоизомеразы I

Механизм действия препаратов этой группы заключается в специфическом ингибировании фермента топоизомеразы I. Это проявляется в связывании цитостатиком этого комплекса с опухолевой ДНК, которая в итоге разрушается, а сама клетка гибнет. Наиболее эффективный представитель – «Иринотекан» («Кампто», «СРТ-11»).

Применение «Иринотекана» в свое время позволило получить хороший эффект у больных раком прямой кишки, которые резистентны (невосприимчивы) к лечению фторпиримидинами.

Использование этого цитостатика как монопрепарата позволяет увеличить выживаемость больных до 45%, тогда как при терапии 5-ФУ она составляет 32%

Аналоги производных платины

В лечении колоректального рака получил распространение препарат «Оксалиплатин» («Элоксатин»). Действует она цитотоксически, блокируя синтез опухолевой ДНК, проявляя активность в отношении большой группы клеток различного происхождения.

Основным побочным эффектом является периферическая нейропатия, которая выражается в парестезиях, обостряющихся под действием низких температур.

Некоторые пациенты, получавшие препараты платины, отмечают затруднение дыхания и/или глотания. С целью профилактики этих осложнений увеличивают продолжительность инфузий или корригируют дозу.

Токсичность в отношении костного мозга наблюдается нечасто. Однако риск повышается при использовании «Оксалиплатина» в сочетании с 5-ФУ.

Схемы лечения

Проведение радикальных операций при раке прямой кишки чаще всего сопровождается химиотерапией. Это обосновано в первую очередь тем, что на 3-4 стадиях поражения практически в 1/3 случаев уже имелись метастазы с субклиническим (стертым) течением.

Химиотерапия при раке прямой кишки назначается в таких формах:

• В качестве адъювантной после операции;
• В составе комбинированной терапии с хирургическим вмешательством и лучевой;
• В качестве самостоятельного (паллиативного) метода лечения.

Неоадъювантная	«Фторурацил» внутривенно или «Капецитабин» внутрь.
Адъювантная	Комбинация, представленная клиникой Мейо – «Кальция фолинат» + «Фторурацил» 6 курсов по 4 недели; Схема Roswell Park – «Кальция фолинат» + «Фторурацил» 4 курса по 8 недель с перерывом в 14 дней; Схема De Gramont — «Кальция фолинат» + «Фторурацил» каждые 2 недели до улучшения состояния; Схема FOLFOX4/6 — «Кальция фолинат» + «Фторурацил» + «Оксалиплатин» 12 курсов по 2 недели; Схема XELOX – «Оксалиплатин» + «Капецитабин» в течение 6 месяцев каждые 3 недели; «Капецитабин» внутрь 8 курсов по 2 недели каждый 21-й день.
Паллиативная (воздействие на метастазы)	Предыдущие схемы; Схема IFL (режим Saltz) — «Кальция фолинат» + «Фторурацил» + «Иринотекан» каждые 6 недель; Схема FOLFIRI — «Кальция фолинат» + «Фторурацил» + «Иринотекан» каждые 2 недели; Схема FOLFOX7 – «Оксалиплатин» + «Кальция фолинат» каждые 2 недели; Схема XELIRI – «Иринотекан» + «Капецитбин» каждые 3 недели; Схема МСАР — «Митомицин» + «Капецитабин»; «УФТ» + «Кальция фолинат»;

Каждая схема имеет свои особенности введения, дозировки и чередования препаратов. Эти параметры устанавливаются также в индивидуальном порядке конкретному больному ввиду прогностического риска развития тех или иных осложнений.

Химиотерапия при раке толстой кишки: схемы, осложнения, прогноз

Толстая кишка – это конечная часть пищеварительного тракта. В ней выделяют два отдела: ободочную (colon) и прямую кишку (rectum). Все злокачественные опухоли толстой кишки называют еще колоректальным раком (КР).

Карцинома толстой кишки уверенно выходит на лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости. За десять лет частота выявления выросла на 20% и в настоящий момент данная патология занимает третье место среди всех злокачественных новообразований.

Основным методом лечения рака кишечника остается операция. Однако более половины впервые выявленных опухолей толстой кишки – это злокачественные новообразования 3-й или 4-й стадии, при которых одна операция неэффективна. Необходимо еще воздействие на опухолевые клетки, которые уже успели распространиться по организму.

Химиотерапия – важный компонент комбинированного лечения КР. Статистика убедительно показывает, что применение химиопрепаратов увеличивает пятилетнюю выживаемость на 5-10%. Кажется, что цифры небольшие, однако в абсолютных значениях это выливается в сотни и тысячи человеческих жизней.

Химиотерапия  — цели и точки приложения

Раковая опухоль представляет собой автономную колонию клеток, утратившие все свои функции кроме размножения и не подчиняющиеся регуляторным сигналам организма. В результате мутации клетка начинает бесконтрольно делиться.

Опухоль растет, увеличиваясь в размерах. Но основное ее коварство в том, что раковые клетки способны распространяться по лимфатическим, кровеносным сосудам далеко за пределы первичной локализации и формировать новые колонии.

Задачи химиотерапии – уничтожить или хотя бы замедлить рост новообразования, предотвратить распространение оставшихся после операции злокачественных клеток, уменьшить или стабилизировать опухолевые очаги для их дальнейшего удаления.

Для этих целей применяются препараты цитотоксины и цитостатики. Первые вызывают непосредственно некроз клеток, воздействуя токсически на их мембрану и ядро. Вторые – блокируют механизм деления.

Химиопрепараты действуют негативно на все клетки, но в первую очередь на те, которые обладают высоким метаболизмом и способностью к быстрому делению. Поэтому при химиотерапии токсические эффекты препаратов неизбежны.

Задача онкологов – подобрать такой режим, при котором польза от лечения будет превалировать над вредом. Задача пациента – настроиться на длительную борьбу и иметь мотивацию перетерпеть все возможные побочные эффекты.

Химиотерапия назначается курсами, между которыми должно пройти время для восстановления поврежденных клеток. Перерыв между циклами обычно составляет 2-3 недели.

Необходимый объём обследований

Лекарственное лечение планирует и назначает врач-химиотерапевт. Для принятия решения он должен иметь перед собой полную информацию о самой опухоли, и о состоянии пациента:

• данные колоноскопии;
• КТ легких, органов брюшной полости, МРТ малого таза;
• заключение о гистологической структуре опухоли (данные нативной биопсии или уже удаленного в ходе хирургического вмешательства макропрепарата);
• протокол операции;
• общий анализ крови и мочи;
• биохимические показатели;
• коагулограмма;
• ЭКГ;
• данные молекулярно-генетического исследования биоптата (7 мутаций в гене KRAS);
• уровень онкологических маркеров КР (РЭА, СА19.9);
• заключения врачей-специалистов при наличии у больного сопутствующих заболеваний.

При необходимости могут быть назначены дополнительные обследования: ПЭТ-КТ, сцинтиграфия костей скелета, МРТ головного мозга и др.

Противопоказания к химиотерапии

• Нейтропения (снижение количества лейкоцитов в крови).
• Текущие инфекционные заболевания.
• Выраженная кахексия.
• Печеночная или почечная недостаточность.
• Тяжелая нейропатия.
• Возраст старше 75 лет (относительное противопоказание).

Показания

Химиотерапия при раке кишечника назначается в случае 3-й стадии (с наличием злокачественных клеток в регионарных лимфоузлах), 4-й стадии (с отдаленными метастазами), а также 2-й ст.  при наличии некоторых неблагоприятных факторов прогноза, а именно:

• прорастание опухолью серозной оболочки кишки (Т4);
• низкая дифференцировка по данным гистологического исследования;
• поражение краев резекции, сомнения в радикальности хирургического вмешательства;
• экстрамуральное прорастание сосудов;
• операция, выполненная в условиях осложнения (кишечная непроходимость, перитонит, перфорация кишки);
• повышение уровня РЭА (раково-эмбрионального антигена) через 4 недели после оперативного лечения;
• при высоких показателях микросателлитной нестабильности (MSI).

Виды химиотерапии при колоректальном раке

• Адъювантная (послеоперационная).
• Неоадъювантная (предоперационная).
• Паллиативная.

Адъювантная химиотерапия

• При 2-й и 3-й стадиях КР дополнительное лечение должно быть назначено как можно раньше после хирургического (оптимально – в течение 4-х недель).
• Основные препараты, применяемые при лечении рака кишечника уже достаточно длительное время – это фторпиримидины  Фторурацил(5-ФУ) (с его усилителем Лейковорином (ЛВ) — вводится инфузионно; а также капецитабин — принимается внутрь в виде таблеток.
• Фторпиримидины применяются или самостоятельно, или в сочетании с другими цитостатиками:

• 5-ФУ+ЛВ+Оксалиплатин (схемы FLOX,  FOLFOX).
• Схема XELOX (Оксалиплатин + Капецитабин).
• Схема FOLFIRI (5-ФУ+ЛВ+иринотекан).

Комбинации введения, продолжительность курса, дозы препаратов подбираются индивидуально. Они зависят от опыта применяемых схем в каждой конкретной клинике, а также от наличия тех или других препаратов. Наиболее распространенные режимы: 5 дней подряд каждого месяца или 1-2 дня каждые 2 недели.

1. Обычная длительность химиотерапии – 6 месяцев, имеются данные исследований, что 3-х месячный курс по схеме XELOX обладает не меньшей эффективностью.
2. По поводу продолжительности поддерживающего лечения после основного курса ХТ у онкологов пока нет единого мнения.
3. Наблюдение при проведении адъювантной химиотерапии:

• Перед каждым курсом ХТ сдаются анализы крови, мочи, биохимические показатели.
• 1 раз в 2-3 месяца – УЗИ брюшной полости.
• Через 6 месяцев –КТ органов брюшной полости и грудной клетки.
• Исследование на онкомаркеры – 1 раз в 3 месяца. Во время проведения курса лечения значения показателей могут повышаться, важна оценка их концентрации в динамике. Существенный критерий эффективности – снижение онкомаркеров после окончания курса.

Предоперационная (неоадъювантная) ХТ

Наиболее часто такое лечение в комбинации с лучевым (химиолучевая терапия) проводится при местнораспространенном раке прямой кишки 2-3 стадии, расположенном в нижнеампулярном отделе. Применяются фторпиримидины одновременно с лучевым воздействием. Курс – около 4-х недель.

Следующим этапом  выполняется контрольное обследование, обязательно включающее в себе МРТ малого таза и, если это возможно, хирургическое вмешательство , затем после небольшого перерыва  химиолучевое лечение продолжается.

Химиотерапия колоректального рака с отдаленными метастазами

4 стадия КР характеризуется метастазированием в другие органы. Наиболее часто отсевы идут в печень, легкие, а также распространяются по брюшине, реже – в другие органы (кости, головной мозг).

При раке кишечника 4 стадии химиотерапия – основной метод лечения. Выделяют следующие группы таких пациентов:

1. Имеются изолированные резектабельные метастазы в печени или легкое. Удаляется первичная опухоль и одновременно или несколько отсрочено резецируются метастазы. После операции проводится химиотерапия схемами FOLFOX или XELOX.
2. Потенциально резектабельные метастазы. Применяются схемы FOLFOX, XELOX, FOLFIRI 4-6 курсов, затем – операция и продолжение ХТ после вмешательства.
3. Множественные нерезектабельные метастазы. Проводится паллиативная химиотерапия фторпиримидинами или вышеуказанными схемами в зависимости от переносимости. Паллиативная ХТ призвана замедлить рост опухоли и метастазов, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента.

Проводится она непрерывно до конца жизни, или же в течение полугода с последующим наблюдением (четких рекомендаций по этому поводу нет). При прогрессировании процесса или выраженном токсическом эффекте ХТ прекращается.

Таргетная терапия при колоректальном раке

Химиотерапию рекомендуется дополнять таргетными препаратами. Это различные биологические вещества, которые блокируют сложную схему митотической активности опухолевых клеток.

Они направлены против конкретных молекул, которые стимулируют бесконтрольное их деление.

Этот механизм связан с определенными генными мутациями, которые выявляются не у всех опухолей даже одинакового гистологического типа

Поэтому для назначения таргетных препаратов необходим сложный молекулярно-генетический анализ карциномы.

Наиболее изученными мишенями пока являются эпидермальный фактор роста(EGFR) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Зарегистрированы три препарата, блокирующие данные рецепторы:

• Антитела к EGFR – Цетуксимаб и Панитумумаб.
• Моноклональное антитело к VEGF- Бевацизумаб.

Исследования показали, что монотерапия только МКА при аденокарциноме кишечника неэффективна. Такие препараты добавляются к стандартным схемам ПХТ у пациентов с 4-й стадией колоректального рака. Комбинация ХТ с моноклональными антителами достоверно увеличивает период безрецидивного течения на 10-15%.

Для определения прогноза и отбора пациентов на лечение таргетными препаратами анализируют патологические изменения в генах KRAS(7 мутаций) и BRAF. Опухоли с мутациями в гене KRAS плохо отвечают на терапию анти- EGFR-антителами, но при этом не исключается применение Бевацизумаба.

Осложнения и методы их предотвращения

Химиотерапия при аденокарциноме кишечника так же, как и любое лечение, сопряжена с неизбежными побочными эффектами.

• Угнетение костного мозга, снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов в крови.
• Поражение слизистой полости рта – образование язв, стоматит.
• Тошнота, диарея.
• Выраженная слабость, утомляемость.
• Выпадение волос.
• Носовые кровотечения.
• Сухость кожи и различные высыпания, эритема ладоней и подошв.
• Нарушение чувствительности конечностей.
• Повышение температуры.
• Инфекционные осложнения вследствие снижения иммунитета.

Чтобы несколько нивелировать неприятные последствия ХТ рекомендуется питание с повышенным содержанием белковосодержащих продуктов и овощей, применение гепатопротекторов, противорвотных препаратов. Пищу следует принимать небольшими порциями, питье не ограничивать.

При выраженных симптомах рекомендуется снизить дозу химиопрепарата на 50% или временно отменить один из них.

Критерии эффективности химиотерапии

• положительным ответом опухоли на лекарственную терапию является уменьшение суммы всех наибольших диаметров оцениваемых очагов новообразования на 30% и более;
• прогрессией считается увеличение этого показателя на 20% и выше;
• стабилизация — все промежуточные значения.

Заключение

Более половины пациентов с колоректальным раком нуждаются в проведении химиотерапии.

Такое лечение достоверно увеличивает продолжительность жизни, уменьшает вероятность рецидивов, иногда может привести к полному регрессу заболевания.

Препараты, применяемые при ХТ – токсичны. Лечение неизбежно сопряжено с побочными эффектами.

Неблагоприятное действие цитостатиков на организм – не повод для отказа от лечения. Почти все эффекты можно облегчить с помощью нелекарственных и лекарственных методов.

Химиотерапия при лечении рака прямой кишки

Содержание

Самым эффективным методом борьбы с опухолью прямой кишки, конечно, была, есть и остается операция, однако использование химиотерапии также является достаточно неплохим вариантом для комбинированного противодействия злокачественному новообразованию. Данная процедура ставит перед пациентом следующие цели:

• Эффективно воздействовать на опухоль, чтобы предотвратить развитие метастазов и микрометастазов, которые достаточно сложно диагностировать.
• Остановить рост родительской опухоли в преддверии операции.
• Трансформировать неоперабельные новообразования в подверженные хирургическому вмешательству.

Раньше химиотерапия прямой кишки строилась на использовании препарата под названием 5-фторурацил. Однако сегодня данный, безусловно эффективный, состав является лишь одним из множества лекарств, оказывающих ударный эффект по новообразованию. Помимо прочего, используются такие средства как:

• Препараты на подобии оксалиплатина, относящиеся к третьему поколению.
• Капецитабин и аналогичные средства, помогающие против пиримидинов.
• Капмтотецины, на подобии иринотекана.

Что предшествует лечению

Разумеется, перед началом использования сильных и агрессивных средств, необходимо комплексно обследовать организм пациента, диагностика конкретной стадии заболевания и специфики болезни включает в себя такие процедуры как:

• Полная колоноскопия или хотя бы ректо или сигмоскопия. Эти процессы помогают получить максимально достоверное изображение опухоли, здраво оценить риски, потенциальные осложнения, вроде перфорации или кровотечения из новообразования. Также в ходе указанных процедур можно взять материал для будущей гистологии. Без получения подобной информации врачи не рекомендуют начинать лечение. 
• МРТ для органов в малом тазу. Томография обследует лимфатические узлы и определяет, насколько сильно распространилась опухоль. 
• КТ на органах в брюшной полости позволяет найти даже неочевидные метастазы. 
• УЗИ помогает в тех же целях. 
• Установление уровня конкретных онкологических маркеров по типу СА 19-9 и РЭА помогает оценить эффективность проводимого лечения. Также пресекается вероятность возвращения или экспансивного роста заболевания.

Собранный материал необходимо подвергнуть иммуногистохимическому анализу, а также молекулярно-генетическому исследованию, решающему вопросы о допустимости применения препаратов для точечного поражения новообразования.

Кому запрещена процедура?

Пациентам со следующими особенностями тела следует отказаться от использования описанных выше препаратов:

• Повышенная чувствительность к химическим препаратам.
• Сниженный уровень лейкоцитов, а также уменьшенное, относительно оптимальных показателей, число тромбоцитов.
• Недостаточность почек или печени.
• Сепсис с аналогичными инфекционными заболеваниями.
• Период беременности, а также лактации.
• Сенсорная нейропатия периферического типа ещё до начала терапии.

Рекомендации к применению

Наряду с противопоказаниями, существуют показания к использованию процедуры:

• Необходимость уменьшения размеров опухоли до операционного вмешательства.
• Удаление остатков злокачественных клеток после операции, включая такие непростые образования, как микрометастазы.
• Приостановка развития опухоли.
• Уменьшение вероятности повторного заболевания прямой кишки.

Стадии проведения лечения

Легкая и вовремя диагностированная форма рака прямой кишки не подразумевает использование тяжелых препаратов, достаточно ограничиться точечной, щадящей операцией.

На второй же стадии заболевания проводится либо исключительно хирургическое лечение, либо удаление пораженных клеток и зараженных лимфатических узлов.

Повторное диагностирование злокачественных образований подразумевает включение в карту борьбы с раком химиолучевого воздействия на остатки опухоли. Химическая же терапия не назначается.

Третью стадию рака прямой кишки следует лечить использования химиолучевого или исключительно лучевого воздействия на опухоль. Спустя примерно 8 недель с момента начала лечения, допускается проведение операции, но только после предварительной оценки состояния пациента.

Локализованная форма опухолей допускает радикальное хирургическое вмешательство. Изначально неоперабельные опухоли, в свою очередь, подвергаются радикальному лечению, а также паллиативным операциям или химиотерапии, помогающей для эффективного проведения химической терапии.

Борьба с 4 стадией заболевания намного сложнее и исходит из количества, габаритов и конкретного размещения опухоли с метастазами.

При точечном распространении последних, возможно радикальное хирургическое вмешательство. Иначе допускается химиотерапия в нескольких курсах, оценка состояния пациента, и повторная попытка удаления новообразования.

В случае невозможности проведения лечения, необходимы поддерживающие процедуры.

Какой бывает химиотерапия

Профилактическое лечение рака прямой кишки заключается в использовании препаратов после серьезной операции или же обнаружении локальных опухолей. Регионарные метастазы также подразумевают профилактическое использование препаратов в течение полугода и более.

Как минимум, терапия требует использования комплекса лекарственных средств из фторпиримидинов. Сегодня всё чаще практикуется метод лечения рака по системе Мейо, предполагающей сочетание лейковарина и фторурацила.

Препараты беспрерывно используются в течение 5 дней, после чего наступает перерыв, а через 24 дня курс вновь повторяется. Немало популярными считаются методики лечения, построенные на использовании сочетаний препаратов с повышенным процентом лейковарина и 5-фторурацина.

Рекомендуются Roswell Park, AIO, а также модификации LV5FU с De Gramount.

Хорошим решением является использование системы препаратов FOLFOX, состоящей в курсе из оксалиплатина, лейковарина и 5-фторурацила. Схема XELOX также вполне допустима и заключается в назначении оксалиплатина с капецитабином.

Развитие нейротоксичных симптомов подразумевает отмену использования платина и включение в карту лечения монотерапии из фторпиримидинов. Точечное воздействие серьезными препаратами в ходе профилактического лечения недопустимо.

Терапия, предшествующая операции

Лечение с помощью препаратов до операции рекомендуется, в случае диагностирования метастатических и диссеминированных форм болезни. Операбельное удаление метастазов увеличивает шансы на благоприятный исход лечения. В среднем, такое лечение продвигает выживаемость за 5 лет до показателя в 40%. Радикальное же удаление даёт шанс благоприятного исхода в 60%.

Однако подобное вмешательство в болезнь выдерживает лишь порядка 20% больных раком прямой кишки. В остальных случаях диагностируется неоперабельная форма онкологии. Для помощи таким сложным пациентам, используется неодъювантная терапия, построенная, главным образом, вокруг продления жизни больного.

В ходе данного лечения как раз таки и используются системы FOLFOX, XELOX и FOLFIRI.

Лечение рака прямой кишки при обнаружении отдаленных метастазов

Опухоли, выдерживающие хирургическое вмешательство, могут быть устранены следующими способами:

• Операция с последующим лечением системой FOLFOX и XELOX.
• Терапия в течение 3 месяцев, а затем проведение удаления метастаз и ещё 3 месяца лечения.

Метастазы иногда необходимо перевести в операбельное состояние, делается это, с помощью препаратов, которые мы приводили выше. Отсутствие мутаций гена RAS допускает использование точечных анти-EGFR средств.

Иногда двухкомпонентные химиотерапевтические схемы умножаются на бевацизумаб, работающий как с мутациями, так и с неповрежденным геном RAS. Допускается применение тройного сочетания FOLFOXIRI, усиленного антителами моноклонального типа.

Высокая токсичность требует тщательного контроля процедуры.

Химиолучевое воздействие на рак прямой кишки, состоящее в курсах ХЛТ, может заменить операцию и больных с опухолью локального типа. Тем не менее, на момент написания статьи ХЛТ не утвержден в соответствующих протоколах, а потому методика подвергается тщательным испытаниям (IWWD). Последние исследуют противопоказания и особенности процедуры.

На данный момент ХЛТ возможно применять как до, так и после операции. Главное – провести дистанционную лучевую терапию, построенную на применении 2Гр на очаге заболевания. На целую опухоль приходится порядка 60Гр средства, в зависимости от места расположения и сложности новообразования.

Облучение нельзя продлевать более чем на 5 дней, необходимы двухдневные перерывы с монотерапией и использованием оксалиплатином.

Возможные осложнения

Непосредственно побочные эффекты при проведении химиотерапии отличаются в зависимости от типов применяемых медикаментов, онкозаболевания:

• При онкологии прямой кишки зачастую применяется 5-фторурацил. Медикамент предусматривает побочные явления, такие как тошнота, диарея, рвота, язвы. Изредка может снижаться объем лейкоцитов, проявляется сыпь на конечностях.
• Химиотерапевтические мероприятия при онкологии прямой кишки изредка приводят к выпадению волосяного покрова.
• При приеме различных типов медикаментов у пациентов может проявляться нейропатия, выражающаяся в онемении, покалывании в разных участках тела.
• При применении Авастатина среди побочных явлений можно отметить сходное с гриппозным состояние, повышение температуры, головная боль, озноб.
• Рвотные позывы устраняются антиметиками, вроде дексаметазона, блокаторов серотонина и аналогичных средств. Вероятная диарея подразумевает обезвоживание, компенсировать последнее можно, используя регидратационную терапию, купирующую симптомы и восстанавливающую моторные функции кишечника, благодаря препаратам на подобии лоперамида и аттапульгита. Уменьшить болевой синдром можно спазмолитиками и анальгетиками.
• Мукозит, то есть воспаление ротовой полости, удаляется дезинфицирующими растворами, обволакивающими и заживляющими нарывы. Часто назначается анальгин.
• Лечение миелотоксичности необходимо, в случае обнаружения нарушений в процессах кроветворения. Борьба с симптомами строится на использовании цитостатиков. Дерматотоксичность, в свою очередь, характеризующаяся сыпью, нарушенной пигментацией или зудом, подразумевает снижение или же вовсе отказ от лекарственных дозировок.

Таргетная терапия при онкологии прямой кишки

Таргетная терапия представляет собой мероприятия, основанные на влиянии на молекулярные мишени, отвечающие за развитие онкотканей.

Существует множество таких мишеней, поэтому важной задачей медиков становится подбор правильной терапевтической схемы.

При лечении онкологии прямой кишки в наибольшей степени важны ингибиторы эпидермального фактора роста EGFR и сосудистого фактора роста.

Такие рецепторы находятся на клеточных мембранах, контактируя с эпидермальным фактором роста, оные провоцируют цепочку химических реакций, регулирующих развитие и рост клеток. При блокировке рецептора посредством антител блокируется и сигнал, поступающий к клеткам, что позволяет остановить рост онкотканей.

При терапии онкологии прямой кишки применяется два медикамента: цетуксимаб и панитумумаб. Они позволяют улучшить воздействие химиопрепаратов на новообразование, замедляют его развитие.

Применение такого типа препаратов не всегда актуально. При мутации в гене KRAS запускается процесс синтеза сигнальных молекул, которые занимают промежуточное положение при передаче сигнала от рецептора EGFR до ядра. То есть терапия посредством таких медикаментов не предусматривает устранения опухоли.

Также при лечении онкологии прямой кишки важным становится сосудистый фактор роста.

При онкозаболевании производится стимуляция роста кровеносных сосудов, реализуемая посредством синтеза большого объема эндотелиального фактора роста.

Бевацизумаб позволяет блокировать оный, что обеспечивает отсутствие процессов роста новых кровеносных сосудов, питания онкоклеток, а также предотвращает метастазирование.

Химиотерапия при раке прямой кишки

Рецензент материала

Профессор Капранов С.А.

— Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операцийПо числу смертности рак прямой кишки занимает 2-е место среди женщин, и 4-е среди мужчин по всему миру. За несколько последних лет распространенность онкологической болезни постепенно возрастает, ранее данное заболевание встречалось среди людей старше 60, сейчас злокачественные болезни прямой кишки можно обнаружить у сорокалетних.Ведущим методом терапии рака прямой кишки является хирургическое вмешательство. Химиотерапия назначается в рамках комбинированного способа при метастатической или местно распространенной форме болезни. Химиотерапия при раке прямой кишки используется для достижения нескольких целей:

• системное действие на новообразование для уменьшения или полного уничтожения метастазов, сюда также относятся микрометастазы, которые могут сейчас не диагностироваться;
• замедление роста опухолей на максимально долгое время;
• перевод неоперабельных опухолевых узлов в резектабельное состояние для дальнейшего удаления.

Долгое время во время лечения онкологии использовался 5-флорурацил. Препарат и сейчас не утратил свою популярность, но он назначается совместно с прочими лекарствами – медикаменты платины 3-го поколения – Оксалиплатин, антагонистами пиримидинов – Капецитабин, а также камптотецинами – Иринотеканом.

Разновидности химиотерапии

Адъювантная химиотерапия

Назначение адъювантной химиотерапии происходит после радикального оперативного вмешательства при местно распространенных опухолях или, когда есть региональные метастазы. Длительность лечения рака в данном случае составляет не меньше 6 месяцев.

Минимальным вариантом химиотерапии являются схемы с добавлением фторпиримидинов. Зачастую назначается схема, предполагающая использование Лейковарина совместно с Фторурацилом. Лекарства вводятся на протяжении 5 дней, после делаются паузы. Следующий курс начинается на 29 день.

Подходящий вариант послеоперационной терапии это введение Оксалиплатина совместно с фторпинимидинами по схемам FOLFOX или же XELOX.

Если во время подобной терапии проявляются признаки нейротоксичности, то требуется отменить медикаменты платины и продолжать монотерапию с использованием фторпиримидинов. В это время не требуется назначение таргетной терапии моноклональными антителами.

Принцип таргетной терапии основывается на том, что лечение осуществляется за счет воздействия на молекулярные мишени, играющие главную роль во время патогенеза злокачественной опухоли. 

Неоадъювантная схема

Использование неоадъювантной терапии показано для метастатических и диссеминированных видов болезни. Иссечение метастазов хирургическим методом позволяет значительно улучшить прогноз  пациентов и повысить на 30-40% пятилетнюю выживаемость. В случае радикального удаления показатель выживаемости можно увеличить до 60%.

Радикальное оперативное вмешательство у пациентов на 4 стадиях удается провести только на 10-20% больных, у оставшихся случаях диагностируется неоперабельность. Таким пациентам  начинается неоадъювантная терапия. Она необходима для повышения резектабельности опухоли и/или продления жизни пациента.

Данную химиотерапию проводят по нескольким схемам FOLFIRI, FOLFOX или же XELOX.

Химиолучевое лечение онкологических заболеваний прямой кишки

Сейчас данный метод используется во время комбинированного лечения до операции и на послеоперационном этапе.

Проводится дистанционное лучевое лечение при разовых дозах 2 Гр до общей очаговой дозы на область с региональными метастазами 44 Гр, на новообразование отводится 50-60 Гр, в зависимости от того, где локализируется опухоль и степени ее распространения.

Облучение осуществляется курсами по 5 дней, между которыми перерывы в 2 дня. Данный процесс сопровождается химиотерапией с использованием фторпиримидинов или же с Оксалиплатином.

Лечение химическими препаратами в зависимости от стадии

Лечение рака прямой кишки во многом зависит от стадии заболевания:

• Злокачественные новообразования на первой стадии проростают в глубокие стенки, но еще остаются в прямой кишке. Сюда относятся раковые опухоли, которые переродились из доброкачественных полипов. Химиотерапию в данном случае назначают, если в ходе операции врач выявил, что рак распространился сильнее, чем предполагалось. Из медикаментов используется Капецитабин и Фторурацил.
• Опухоли на 2 стадиях прорастают сквозь стенки кишечника, внедряясь в ткани, расположенные поблизости. На данном этапе болезнь еще не распространяется на лимфатические узлы. Большинству больным раком прямой кишки требуется терапия химическими препаратами. После операции назначают дополнительную химиотерапию, длящуюся в сумме полгода. Пациенту может назначаться схема FOLFOX (Оксалиплатин, Фторурацил и Лейковорин), Фторурацил в сочетании только с Лейковорин, CapeOx (назначается Капецитабин в комбинации с Оксалиплатином), или же монотерапия Капецитабином.
• Для рака прямой кишки 3 стадии характерны злокачественные образования, распространившиеся в ближайшие лимфоузлы, но их нет в других частях тела. Химиотерапию назначают после операции, ее продолжительность составляет полгода. Врачи назначают такие же протоколы лечения, что и при вторых стадиях заболевания. Есть альтернативный вариант – изначально пациент принимает только химиотерапические средства, а затем следует химиолучевое лечение.

Вылечить 4 стадию заболевания достаточно сложно, в данном случае злокачественные опухоли распространяются в других отдаленных органах и тканях – печень, легкие и прочие.

Методики борьбы с раком прямой кишки могут быть разными, все зависит от сложности патологии.

Если рак операбелен и все следы болезни можно устранить при помощи хирургического вмешательства (к примеру, диагностировано только несколько опухолей в легких и печени), то может использоваться:

• Хирургическое вмешательство для удаления новообразования и отдаленных метастазов, после которого назначают химиотерапию. В некоторых случаях может добавляться и лучевое лечение.
• Курс применения химических препаратов с последующей операцией для удаления отдаленных метастазов и самого злокачественного образования. Как правило, после завершения операции дополнительно назначают химиолучевую терапию.
• Использование химиотерапевтических средств, затем химиолучевая терапия и после операция для вырезания опухоли прямой кишки и метастазов. Также после операции могут назначать дополнительную химиотерапию.
• Прием химических средств, лучевое лечение и дальнейшее хирургическое вмешательство. После операции также может назначаться повторный цикл химиотерапевтических веществ.

Вышеперечисленные методы борьбы с раком прямой кишки позволяют повысить выживаемость пациентов, а в некоторых случаях и полностью исцелить недуг.

Если обнаруживаются вторичные очаги поражения заболеванием только в печени, то врач назначает химиотерапию, при этом препараты вводят напрямую по артерии, которая ведет к печени – инфузия в печеночной артерии.

Во время поступления химиотерапевтических средств прямо через кровоток сразу в печень достигается более выраженный положительный эффект, нежели при пероральном использовании препаратов или внутривенном введении.

Также на четвертых стадиях может диагностироваться неоперабельность опухоли. Если образование более распространено и не подлежит хирургическому удалению, то лечение зависит от отсутствия или наличия кишечной непроходимости. Если она есть, то требуется срочная операция. Если нет, то с раком начинают бороться при помощи химических препаратов, также эффективность проявляет таргетная терапия.

Как должны питаться пациенты, проходящие химиотерапию?

Во время борьбы с раком пациент должен соблюдать сбалансированный рацион питания. Грамотно подобранный рацион позволит укрепить иммунитет, даст организму возможность справиться с тяжелыми последствиями лечения онкологии, восстановить силы и защититься от инфекционных заболеваний. Пациентам, у кого диагностирован рак прямой кишки, в дневной рацион нужно добавить:

• растительное масло – кунжутное, оливковое и прочие;
• морепродукты;
• травяные чаи;
• каши и цельнозерновой хлеб;
• нежирную кисломолочную пищу;
• чеснок;
• нежирное мясо – птицу или кролик;
• фрукты;
• паровые, тушеные, отварные или просто свежие овощи (особенно полезной будет капуста брокколи, поскольку ее добавление в пищу показано именно при этом заболевании).

Больным раком стоит отказаться от сладостей, фастфуда, крепкого чая и кофе, алкогольных напитков, жирного мяса, рыбы и молочных продуктов, кетчупа и майонеза, газированной воды и пакетированного сока, соленых, жаренных, копченых и консервированных блюд.

Какие последствия имеет химиотерапия рака прямой кишки?

В борьбе с заболеванием используются сильнодействующие химические препараты с высоким уровнем токсичности, которые могут существенно ухудшить самочувствие больного. Пациенты, проходящие химиотерапию, могут столкнуться со следующими осложнениями:

• Приступы тошноты и рвоты. Для купирования или устранения данных симптомов используются разнообразные антиэметики, к примеру, блокаторы серотонина, Дексаметазон и прочие.
• Диарея. Регидрационная терапия позволяет восполнить дефицит жидкости, для устранения признаков диареи может использоваться Лоперамид или Аттапульгим, снизить болевой синдром помогут анальгетики и спазмолитики.
• Мукозит – специфический воспалительный процесс во рту. Чтобы его устранить используется дезинфицирующий раствор местного действия, ранозаживляющие и обволакивающие препараты совместно с анальгетиками.
• Дерматотоксичность – выражается в форме очагов высыпаний, зуда или гиперпигментации. Могут наблюдаться симптомы ладонно-подошвенного синдрома с отечностью, покраснением, зудом на коже рук и стоп. При данном побочном эффекте необходимо снизить дозы химии или отменить их прием.
• Миелотоксичность. Угнетение кроветворения требует коррекции дозировок цитостатиков.

В любом случае, курсы использования химических препаратов не проходят бесследно, поэтому нужно быть готовым к многочисленным негативным реакциям.

Как определяется эффективность лечения рака прямой кишки?

Перед тем как начать химиотерапию проводится сканирование, следующее делается спустя 3 месяца. Проводятся измерения величины опухоли, поэтому через время определяется эффективность терапии. Может быть несколько вариантов:

• опухоль уменьшилась в размерах;
• образование осталось такого же размера;
• возросло.

Если размеры опухоли остались на месте, то доктор консультирует больного о дальнейшем лечении – стоит его продолжать или нет. Если же она уменьшилась в объеме, то необходимо проводить химиотерапию еще 4-6 месяцев.

Лечение длиться, пока не появится слишком большое количество негативных реакций, после можно остановить лечение на время. Как правило, раз в 2 или 3 месяца делается КТ, МРТ или УЗИ для определения эффективности.

Если наблюдается прогрессирование рака прямой кишки, то лечение химическими средствами прекращается и пациенту советуют другой метод.

Методы борьбы с рецидивирующим раком

Рецидив ракового заболевания – это повторное развитие опухоли, после того как пациент прошел химиотерапию или любой другой метод лечения.

Зачастую рецидивы случаются в первые 2-3 года после хирургического вмешательства, но в некоторых ситуациях рецидив заболевания может встретиться более позднее.

Опухоль может рецидивировать рядом с тем местом, где располагалось первичное новообразование (местно) или же локализироваться в других отдаленных внутренних тканях и органах – печень, легкие:

• Местные рецидивы. Если рецидив заболевания обнаруживается в тазовой полости (местно), злокачественные раковые клетки по возможности стремятся удалить при помощи хирургической операции. Подобное оперативное вмешательство носит более обширный характер, нежели первичное. В некоторых случаях во время операции может осуществляться лучевая терапия, но также процедуры облучения могут назначаться уже после того, как произошло удаление злокачественных клеток. Также после операций могут прописываться химиотерапевтические препараты.
• Системные рецидивы. Когда опухоль проявляется на отдаленном внутреннем органе, в данной ситуации все зависит от того, удастся ли удалить злокачественные клетки хирургически. Если злокачественное новообразование невозможно вырезать с использованием хирургического вмешательства, то пациенту назначают химиотерапию или прописывают лечение таргетной терапией. Для удаления недоброкачественных опухолей, характеризующимися определенными характеристиками по итогам лабораторного исследования, врачи могут назначать прием ингибиторов контрольных точек иммунного ответа – Ниволумаб или же Пембролизумаб. Схема борьбы с заболеванием зависит от прошлых методов терапии и общего самочувствия больного. Если новообразование не уменьшается в размерах, то онколог назначает другое сочетание химических препаратов.

Чтобы выявить первые признаки рецидива и своевременно отреагировать на них химиотерапией или прочими способами борьбы с недугом, нужно регулярно проходить обследования и консультации с лучащим онкологом.

Основные направления деятельности центра эндоваскулярной хирургии а также другие популярные материалы: Эмболизация артерий при лечении миомы матки Цена проведения эмболизации маточных артерий в Москве Эмболизация артерий простаты при аденоме в Москве