Лимфома маргинальной зоны: описание, диагностика, лечение

Патологический процесс, который является одной из разновидностей В-клеточной лимфомы неходжкинского типа, в медицине называется лимфомой маргинальной зоны. Это относительно редкое заболевание, которое длительное время протекает без проявления характерной клинической картины.

Первые признаки развития патологии появляются уже на поздних стадиях, что значительно затрудняет диагностику в начале течения процесса. Выбор тактики проведения терапевтических мероприятий основывается на таких показателях, как стадия онкозаболевания и степень его распространенности.

Что такое

Лимфома – это злокачественный патологический процесс, для которого характерно поражение лимфатической ткани, узлов и внутренних органов раковыми клетками.

Заболевание развивается быстрыми темпами, чему способствует движение атипичных лимфоцитов за счет лимфосистемы и кровотока.

Маргинальная зона представлена в виде области, где граничит белый и красный лимфоузлы, и располагается около маргинального синуса.

Классификация

Исходя из механизма развития и проявления, лимфома подразделяется на несколько видов.

Экстрадональная

В формировании данной разновидности принимают участие несколько типов патологических клеток. Кроме того, что опухоль поражает лимфатические узлы, она также может распространяться на область желудка.

В пораженных тканях можно обнаружить большое количество инфильтратов, местом локализации которых становится слой эпителия, покрывающего орган. При этом ткани, расположенные вокруг очага поражения, отторгаются.

Фолликулярная

Опухоль имеет минимальный уровень злокачественности местом локализации в большинстве случаев становится поверхность лимфоузлов. Несмотря на то что процесс имеет низкую злокачественность, полное излечение диссеминированной формы возможно лишь в редких случаях.

Кроме того, что такая форма имеет общую для всех лимфом симптоматику, она может развиваться бессимптомно до завершающей стадии течения патологического процесса. В большинстве ситуаций обнаружить ее удается только тогда, когда поражается костный мозг.

Мантийная

Это патологический процесс, который локализуется в мантийной зоне лимфатического узла. Отличие данной формы в том, что она имеет высокую степень злокачественности и агрессивное развитие. Атипичными клетками прежде всего поражаются лимфоузлы, желудочно-кишечный тракт и селезенка.

Такая разновидность лимфомы часто выражается в инфильтративной форме, при которой происходит поражение всех слоев органа, в результате чего быстро происходит нарушение его функционирования.

Прогноз в этом случае будет неблагоприятный, так как обнаруживают болезнь уже на последнем этапе течения.

Из малых лимфоцитов

Сюда также относят лимфоидную лейкемию хронического характера. Оба эти заболевания имеют сходство в клиническом течении и происхождении. Отличаются между собой только степенью поражения сосудов системы кроветворения и вовлечения в процесс периферической крови.

При заболевании из малых лимфоцитов раковые клетки в составе кровяной жидкости отсутствуют. Во втором случае их обнаруживается большое количество, при этом отмечается их свободная циркуляция по кровотоку, что приводит к их скоплению в костном мозге, лимфатических узлах и других внутренних органах.

Из клеток зоны селезенки

Злокачественная опухоль имеет точную локализацию, на фоне чего происходит полное поражение органа. Патологический процесс уже на ранних этапах сопровождается характерной симптоматикой, проявляющейся в виде увеличенных размеров селезенки, которые без труда обнаруживаются во время пальпирования пораженного участка.

По мере прогрессирования происходит сдавливание опухолью кишечника и желудка, что приводит к нарушению их нормальной работы.

Лимфоплазмоцитарная

Опухолевое образование развивается медленными темпами. Поражению подвергаются не только узлы лимфатической системы, но и отдаленные жизненно важные органы.

Лимфома маргинальной зоны: описание, диагностика, лечение

Болезнь в редких случаях может проявляться сопутствующими симптомами в начале своего развития. Однако выявить онкологический процесс можно при проведении лабораторного исследования кровяной жидкости. О наличии заболевания будут свидетельствовать показатели гемоглобина и низкая скорость оседания эритроцитов.

Одним из наиболее характерных признаков являются высыпания на поверхности кожного покрова, которые распространяются по всему телу пациента.

Нодулярная В-клеточная

Местом локализации становятся лимфоузлы с распространением раковых клеток по всей территории. В большинстве случаев поражению подвергаются паховая область, подмышечные впадины и шея.

Стадии

Кроме того, что лимфома маргинальной зоны классифицируется на несколько форм, она также проходит 4 стадии в своем формировании.

Первая

Поражению может подвергаться один или несколько узлов, состоящих в оной региональной группе. При наличии подстадии IЕ уже охватывается и сам орган с максимальным поражением лимфоидной ткани, который расположен с той же стороны, что и узлы.

Вторая

Поражаются все региональные узлы, локализующиеся на одной стороне. Подстадия IIЕ характеризуется распространением ракового процесса на рядом расположенные ткани и органы.

Третья

Охватываются все структуры, расположенные с двух сторон по отношению к диафрагме. В этом случае различают три подстадии:

  • 1 – нелокализованно поражаются экстралимфатические органы и ткани;
  • 2 – опухоль распространяется на селезенку;
  • 3 – поражается костный мозг.

Четвертая

На этом этапе отмечается отдаленное метастазирование, при котором наблюдается полное или частичное нарушение работы пораженных органов и систем.

Причины

До настоящего времени установить точные предрасполагающие факторы, способствующие развитию онкологического процесса, так и не удалось. Вероятность появления заболевания возрастает на фоне аутоиммунных патологий и хронического инфицирования организма.

Лимфома маргинальной зоны: описание, диагностика, лечение

К основным причинам, повышающим риск появления болезни, относят:

  • синдром Шергена;
  • наличие бактерии пилори;
  • инфекции хронической формы;
  • тиреоидит Хашимото;
  • заболевания аутоиммунного характера.

Кроме того, выделяют несколько возбудителей, которые также могут выступать в качестве провокаторов формирования лимфомы маргинальной зоны. К ним относят боррелии, хламидию, кампилобактерии и вирус Эпштейна-Барра.

Симптомы

При наличии лимфомы неходжкинского типа в первую очередь проявляются неспецифические признаки:

  • повышение температурного показателя;
  • отсутствие аппетита;
  • стремительная потеря в весе;
  • быстрое насыщение;
  • чрезмерное потоотделение.

Начало патологии сопровождается увеличением пораженного органа. При незначительном механическом воздействии можно почувствовать болезненные ощущения.

По мере прогрессирования происходит начинают увеличиваться лимфоузлы, которые также сопровождаются болезненностью и дискомфортом. После еды пациента может тошнить.

Третья степень характеризуется значительным увеличением органа в размере, в результате чего происходит сдавливание рядом расположенных тканей и систем.

На завершающей стадии клиническая картина становится ярко выраженной. Боли приобретают регулярный характер и не купируются обезболивающими медикаментозными средствами.

Диагностика

При подозрении на лимфому маргинальной зоны в первую очередь проводят анализ кровяной жидкости. Данная процедура необходима для оценки общего состояния больного и работы некоторых органов, например, печени или почек.

Чтобы поставить максимально точный диагноз, проводится гистологическое исследование фрагмента пораженной ткани, которую извлекают в ходе проведения биопсии. Основная задача такого метода заключается в точном подтверждении или опровержении наличия злокачественных клеток.

Также важно проведение дифференциальной диагностики, которая позволит исключить такие патологические процессы, как болезнь Ходжкина.

Лимфома маргинальной зоны: описание, диагностика, лечение

При обнаружении неходжкинской лимфомы дальнейшее исследование продолжается. Для получения более полной картины могут быть назначены такие методы, как компьютерная и магниторезонансная томография, ультразвуковое исследование.

На основании полученных результатов ставится окончательный диагноз с установлением стадии и типа онкологического процесса.

Лечение

Выбор тактики проведения терапевтических мероприятий также основывается на стадии заболевания и его форме.

Распространенные виды

Для этого типа патологических процессов могут применяться разнообразные методы терапии.

Аналогами пурина

Здесь специалисты отдают предпочтение Флударабину. Положительный результат наблюдается у 84 процентов пациентов. При одновременном использовании Митоксантрона данный показатель составляет 91%.

Алкилирующими агентами

На злокачественные клетки воздействуют Хлорамбуцилом и Циклофосфамидом. Их вводят в виде инъекции. Благодаря такому воздействию рост атипичных клеток прекращается в 75 процентах случаев.

Комбинированная химиотерапия

Благодаря такому лечению положительный эффект достигается в большинстве случаев. Кроме того, значительно снижается риск повторного появления заболевания. При таком лечении используются такие препараты, как Оксалиплатин, Лейковорин, 5-ФУ и Иринотекан.

Аллогенная трансплантация

Суть данного вмешательства заключается в пересадке костного мозга. После проведения хирургического вмешательства появляется возможность применения химиотерапии.

Паллиативная лучевая терапия

Относится к вспомогательным методам лечения лимфомы, когда заболевание не поддается излечению. Такая терапия позволяет значительно снизить выраженность клинической картины и облегчить жизнь больного.

Локализованные стадии

Если патология диагностируется на ранних этапах и характеризуется минимальными очагами поражения, то специалисты применяют два основных метода лечения.

Радиотерапия

На злокачественную опухоль воздействуют ионизирующим излучением. Продолжительность и доза облучения в каждом случае подбираются индивидуально и только специалистом.

Читайте также:  Причины возникновения липомы у современного человека

В этом случае состояние опухоли просто постоянно контролируется врачами. Такая тактика возможна только в том случае, если область поражения имеет незначительные объемы и не проявляется соответствующими признаками.

Осложнения

При длительном отсутствии терапевтических мероприятий происходит рост опухоли, в результате чего начинают сдавливаться соседние органы, что снижает или прекращает и нормальное функционирование. Кроме того, заболевание отличается высокой агрессивностью, что может привести к метастазированию на отдаленные органы и системы.

Прогноз

При своевременном диагностировании онкологической болезни раннее лечение способствует достижению положительной динамики. Продолжительность жизни в течение 1 лет и более наблюдается в этом случае у 95 процентов больных.

При агрессивной форме патологии и отсутствии терапии прогноз неблагоприятный. Иногда наступает летальный исход.

Профилактика

Каких-либо специфических профилактических мер для предотвращения заболевания не существует. Нужно только внимательно относиться к своему здоровью и при малейших изменениях в организме обращаться за консультацией к специалистам.

Также рекомендуется регулярно сдавать кровь на анализ. Это позволит выявить наличие злокачественных болезней на более ранних сроках.

Лимфома маргинальной зоны при вовремя поставленном диагнозе поддается успешному достижению длительной ремиссии. Если лечение начато поздно, то прогнозы будут неблагоприятными.

Клинические рекомендации: Лимфома из клеток маргинальной зоны у взрослых

 Название: Лимфома из клеток маргинальной зоны у взрослых.

Лимфома маргинальной зоны: описание, диагностика, лечение Алгоритм ведения пациента  МКБ 10: С83,0.  Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 2 года).  ID: КР137.  Профессиональные ассоциации.

 • Национальное гематологическое общество Российское профессиональное общество онкогематологов.

 2017.

 • Национальное гематологическое общество Российское профессиональное общество онкогематологов.

 ЛМЗ — лимфомы маргинальной зоны.  MALT — мукозассоциированная лимфома.  НХЛ — неходжкинские лимфомы.  ИФТ – иммунофенотипирование методом проточной цитометрии.  КМ – костный мозг.  КТ – компьютерная томография.  ЛТ – лучевая терапия.  МРТ – магниторезонансная томография.  РОД – разовая доза облучения.  СОД – суммарная доза облучения.  УЗИ – ультразвуковое исследование.  ФЛ – фолликулярная лимфома.  ЭКГ – электрокардиография.  Эхо-КГ – эхокардиография.

 IPSID — иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки.

 Доказательная медицина.

Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.  Заболевание. Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.  Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.  Лабораторная диагностика. Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.  Уровень достоверности доказательств. Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.  Хирургическое вмешательство. Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и или как метод лечения заболевания.

 Лимфомы маргинальной зоны (ЛМЗ) представляют собой группу индолентных злокачественных В-клеточных новообразований, происходящих из В-лимфоцитов маргинальной зоны лимфатических фолликулов лимфатических узлов, селезенки и лимфоидных тканей.

 Согласно современным представлениям, основным этиологическим фактором ЛМЗ является хроническая иммунная стимуляция (инфекция, аутоиммунные заболевания).

Существует доказанная связь между инфицированностью Helicobacter pylori и MALT-лимфомой желудка, Borrelia burgdorferi и ЛМЗ кожи, Chlamydophila psittaci и ЛМЗ орбиты, Campylobacter jejuni и IPSID (иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки), вирусом гепатита С и ЛМЗ селезенки, а также MALT-лимфомами других локализаций.

 Частота лимфом маргинальной зоны составляет 6,7%. Однако она неодинакова в различных регионах земного шара: например, в Японии — 11,5%, а в Великобритании — 6%. Наиболее распространены ЛМЗ слизистых (MALT-лимфомы) – составляют до 50-70% всех ЛМЗ.

 Выделяют три типа ЛМЗ:  • Нодальная – 2% неходжкинских лимфом (НХЛ).  • Экстранодальная MALT (мукозоассоциированная) – 8% НХЛ.

 • Селезенки – 1% НХЛ.

 Наиболее часто при экстранодальных MALT-лимфомах поражается желудочно-кишечный тракт (более 50%). При этом на долю MALT-лимфомы желудка приходится до 80% лимфом ЖКТ. Кроме того, часто встречается поражение орбиты, легкого, кожи.

 • Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания выяснять следующее:[1,3,4].  • Наличие бессимптомного увеличения лимфоузлов любой локализации.  • Наличие жалоб, связанных с вовлечением слизистых оболочек глаза, желудочно-кишечного тракта – боль, локальный отек, дисфагия.  • Наличие жалобы на слабость, потливость, потерю веса.

 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).

Лимфома из клеток маргинальной зоны у взрослых. Клинические рекомендации

  • Лимфома из клеток маргинальной зоны,
  • MALT-лимфома, мальтома,
  • лимфома желудка,
  • лимфома орбиты,
  • лимфома селезенки,
  • лимфома слизистых оболочек

Список сокращений

  1. ЛМЗ — лимфомы маргинальной зоны
  2. MALT — мукозассоциированная лимфома
  3. НХЛ — неходжкинские лимфомы
  4. ИФТ – иммунофенотипирование методом проточной цитометрии
  5. КМ – костный мозг
  6. КТ – компьютерная томография
  7. ЛТ – лучевая терапия
  8. МРТ – магниторезонансная томография
  9. РОД – разовая доза облучения
  10. СОД – суммарная доза облучения
  11. УЗИ – ультразвуковое исследование
  12. ФЛ – фолликулярная лимфома
  13. ЭКГ – электрокардиография
  14. Эхо-КГ – эхокардиография
  15. IPSID — иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки

Термины и определения

  • Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
  • Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
  • Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
  • Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
  • Уровень достоверности доказательств – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
  • Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики иили как метод лечения заболевания.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Лимфомы маргинальной зоны (ЛМЗ) представляют собой группу индолентных злокачественных В-клеточных новообразований, происходящих из В-лимфоцитов маргинальной зоны лимфатических фолликулов лимфатических узлов, селезенки и лимфоидных тканей.

1.2 Этиология и патогенез

Согласно современным представлениям, основным этиологическим фактором ЛМЗ является хроническая иммунная стимуляция (инфекция, аутоиммунные заболевания).

Существует доказанная связь между инфицированностью Helicobacter pylori и MALT-лимфомой желудка, Borrelia burgdorferi и ЛМЗ кожи, Chlamydophila psittaci и ЛМЗ орбиты, Campylobacter jejuni и IPSID (иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки), вирусом гепатита С и ЛМЗ селезенки, а также MALT-лимфомами других локализаций.

1.3 Эпидемиология

Частота лимфом маргинальной зоны составляет 6,7%. Однако она неодинакова в различных регионах земного шара: например, в Японии — 11,5%, а в Великобритании — 6%. Наиболее распространены ЛМЗ слизистых (MALT-лимфомы) – составляют до 50-70% всех ЛМЗ.

1.4 Кодирование по МКБ 10

С83.0 — лимфома маргинальной зоны

1.5 Классификация

Выделяют три типа ЛМЗ:

  • Нодальная – 2% неходжкинских лимфом (НХЛ)
  • Экстранодальная MALT (мукозоассоциированная) – 8% НХЛ
  • Селезенки – 1% НХЛ

1.6. Клинические признаки

Наиболее часто при экстранодальных MALT-лимфомах поражается желудочно-кишечный тракт (более 50%). При этом на долю MALT-лимфомы желудка приходится до 80% лимфом ЖКТ. Кроме того, часто встречается поражение орбиты, легкого, кожи.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания выяснять следующее:[1,3,4].
  1. Наличие бессимптомного увеличения лимфоузлов любой локализации.

  2. Наличие жалоб, связанных с вовлечением слизистых оболочек глаза, желудочно-кишечного тракта – боль, локальный отек, дисфагия.

  3. Наличие жалобы на слабость, потливость, потерю веса.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++) 

Первичные кожные лимфомы: диагностика и лечение | Дерматология в России

Первичные лимфомы кожи (ЛК) представляют собой гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний.

65% всех ЛК образуются из зрелых Т – клеток (кожная Т – клеточная лимфома (ТКЛК)), 25% — из зрелых В – клеток (кожные В – клеточная лимфома (ВКЛК)), 10% происходят их натуральный киллерных клеток (НК).

Читайте также:  Гепатоцеллюлярный рак печени: симптомы, лечение, прогноз жизни

ЛК включают преимущественно  кожный компонент, с лимфатической пролиферацией в коже, без вовлечения в процесс лимфатических узлов, костного мозга и внутренних органов на момент постановки диагноза.

Этиология и эпидемиология

Частота заболеваемости ТКЛК составляет 0.7 – 0.8  случаев на 100000 населения в год, ВКЛК – примерно 0.3 на 100000 в год. Эпидемиологи выделяют большое разнообразие подтипов ЛК (Табл.1) [1,2]. ТКЛК в основном имеют иммунофенотип CD4+CD45RO+ и высокий потенциал для поражения кожи.

Это явление также отмечено при хронических воспалительных заболеваниях, это может представлять диагностические трудности для постановки диагноза, особенно на начальных стадиях заболевания. Патогенез развития ТКЛК представлен на схеме 1 и 2 [3].

Медленное прогрессирование грибовидного микоза (ГМ) говорит о том, что опухолевые Т – клетки изначально не имеют автономной пролиферативной способности. Уход от иммунологического контроля приводит к пролиферации зрелых лимфоцитов, наличию поликлональных цитотоксических CD8+ Т – клеток и дендритных клеток.

Миграция Т – клеток регулируется не только кожным антигеном лейкоцитов (CLA), а также хемокинами,  их рецепторами (CCR4, CCR10, CCL17, CCL27) и цитокинами (IL-15, IL-16, IL-17, IL-21, IL-22). Эффекторные Т – клетки экспрессируют кожный лимфоцитарный антиген (CLA).

CLA экспрессируется на Т – клетках, которые связываются с рецепторам Е – селектина, который экспрессируется на клетках эндотелия сосудов. Кроме того, при ГМ обнаруживаются высокие уровни CCL17 и CCL22 [3]. Пролиферация Т – клеток связана со стимуляцией CD28.

Взаимодействие CD30 и его лиганда (CD30L) приводит к трансформации фактора роста β (ТФР – β) и его рецептора, и играет главную роль для роста неопластического клона при CD30+ лимфомах, а также определяет чередование спонтанных ремиссий и рецидивов. Патогенез развития Т – лимфом, состоящих из естественных киллеров, до конца неясен. Предполагается, что NK – клетки развиваются из отдельных стволовых клеток, при дифференцировки от лимфоидного предшественника в костном мозге или из тимоцитов с фенотипом CD4-CD8-.

Развитие NK – клеток является тимус – независимым.  NK – клетки составляют 10 – 15%  всех лимфоцитов в периферической крови. Они относятся к цитотоксическим клеткам и способны разрушать клетки – мишени без предварительной активации, взаимодействуя со специфическими антигенами, которые необходимы для NK – клеток.

Цитоплазматические гранулы NK – клеток содержат фосфолипиды, протеогликаны, цитотоксические белки типа гранзимов и перфорин. NK – клетки не имеют ТКР (Т – клеточный рецептор) и не имеют гена CD3. Характерными маркерами NK – клеток являются CD16 и СD56.

Патогенез экстранодальной NK/Т – клеточной лимфомы предполагает нарушение регулирования гена ТР53 (ген, кодирующий белок р53, регулирующий клеточный цикл), а также активацию генов myc и NF – kB, которые, скорее всего, индуцированы вирусом Эпштейна – Барр, который способствует выживанию и восстановлению раковых клеток и способствует их неограниченному росту.

Первичная В – клеточная лимфома маргинальной зоны состоит из зрелых В – клеток, пролиферация которых связана, скорее всего, с инфекцией B. burgdorferi, а также с инфекцией H. pylori и повышенной кислотностью в желудке. 

Факторы риска

К возможным факторам риска относятся курение сигарет в течение 40 лет, наличие в анамнезе экземы, положительный семейный анамнез по множественной миеломе, индекс массы тела, равный или превышающий 30 кг/м2, а также такие профессии, как фермеры, художники, столяры и плотники. С другой стороны, умеренная физическая нагрузка снижает риск развития лимфомы [4].

Диагностика, постановка диагноза, критерии эффективности лечения

В большинстве случаев первоначальный диагноз ставится дерматологами на основании клинической картины и гистологического исследования. Гистологическое исследование биоптата кожи является основой для постановки диагноза первичной лимфомы кожи, а также возможна диагностика биоптата, взятого из пораженного лимфатического узла или другого задействованного органа.

Биопсия кожи не должна производиться в себорейных участках, на животе (если кожа живота не является единственной пораженной локализацией), с гнойно – некротических поражений, так как статистически известно, что биопсия из данных мест является недостоверной из – за неспецифичной гистологической картины, несмотря на правильную методику исследования.

Биопсия лимфатического узла должна быть рассмотрена при лимфаденопатии для точной оценки структуры опухолевого процесса. Нельзя использовать тонкоигольную биопсию и трепанобиопсию. В каждом случае должно быть проведено иммунофенотипирование опухолевых клеток либо иммуногистохимическим методом, либо при помощи проточной цитометрии (иммуноцитохимия).

    Иммунофенотипирование позволяет отнести клональные клетки либо к Т – лимфоцитам (Т – клеточные лимфомы: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8), либо к В – лимфоцитам (В – клеточные лимфомы: CD19, CD20), либо NK – клетки (CD16, CD56). В случае сомнения производится окрашивание с помощью панели моноклональных антител, а также возможно выполнение цитогенетического и молекулярного исследования.

Эти исследования направлены на определение конкретного типа лимфом [5] (Табл.1. Классификация ВОЗ.2008).

Для постановки диагноза необходимо дополнительно установить стадийность заболевания. Для оценки степени поражения необходимо использовать правило «ладони» и/или правило Уоллеса («девяток»).

 Правило «девяток» гласит, что по поверхность головы и шеи составляет 9%, каждой верхней конечности – по 9%, передней поверхности туловища – 18%, задней поверхности туловища – 18%, поверхность каждой нижней конечности – по 9%, область гениталий/промежности – 1%.

Правило «ладони» гласит, что поверхность одной ладони составляет 1% от общей поверхности тела. Вышеуказанные правила не применяются у младенцев, для них используется модифицированное правило «девяток». Поверхность головы, передняя и задняя части туловища составляют по 20%, поверхность каждой конечности – по 10%.

Для определения стадийности заболевания учитывается распространение опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов, метастазирование, для этого используется классификация TNM (Табл. 2 и 3) [1, 6].

При поражении лимфатических узлов и внутренних органов при постановки диагноза необходимо использовать критерии Ann Arbor, основанные на клинических и гистопатологических данных, для дифференциальной диагностики с системными лимфомами. Для определения выбора и эффективности лечения используются критерии Международного Прогностического Индекса (IPI).

Имеются особенности диагностических методов первичных кожных лимфом.

Так при грибовидном микозе, в случае обширных поражений, поражений лимфатических узлов или подозрении на вовлечение в процесс внутренних органов, используются методы: радиологическое исследование грудной клетки, компьютерная томография брюшной полости, головы и шеи, грудной клетки и малого таза.

 Для стадий IA – IIA грибовидного микоза нет необходимости проведения исследований костного мозга (трепанобиопсия, аспирационная биопсия). С другой стороны, у каждого пациента, в случае эритродермии или обширного поражения кожи необходимо проводить исследование периферической крови, иммунофенотипирование. Диагностическую значимость имеет потеря более чем на 30% CD26 на периферических CD4+ Т – клетках, а также CD7 – на более чем 40%. Соотношение CD4/CD8≥10 также имеет диагностическую ценность. Для выявления клеток Цезари необходимо проводить цитологическое исследование периферической крови. Выявление  в периферической крови клеток Сезари ≥1000 клеток/мкл говорит в пользу СС. Кожные Т – клеточные лимфомы могут сопровождаться высокой концентрацией IgE, обычно уровень IgE

Первичная экстранодальная лимфома маргинальной зоны щитовидной железы

Первичные экстранодальные неходжкинские лимфомы — это клинический вариант заболевания с исходным локализованным поражением органов и тканей вне лимфатических узлов при условии выявления единственного экстранодального опухолевого очага или в сочетании с последующим вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов (клинические стадии IЕ и IIЕ). Наиболее часто первично в опухолевый процесс вовлекаются органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — 24,3%, кольцо Пирогова—Вальдейера — 19,4% и головной мозг — 10%. Первичное поражение мягких тканей составляет около 5%, кожи — 3,8%. Редко наблюдается первичное поражение молочных желез — 2,0%, легких и плевры — 1,1% [1, 2].

Читайте также:  Способы диагностики рака кожи

Первичная злокачественная лимфома щитовидной железы (ЩЖ) (когда опухоль развивается преимущественно или исключительно в щитовидной железе) является крайне редкой патологией. Она составляет не более 5% среди всех опухолей ЩЖ и от 2,5 до 7% среди всех экстранодальных лимфом [1, 2, 4, 7]. Чаще болеют женщины, у них обнаружено до 75% всех случаев лимфом ЩЖ [3].

Наиболее часто лимфомы ЩЖ характеризуются В-клеточным фенотипом, высокой степенью злокачественности, быстрой генерализацией опухолевого процесса, агрессивным течением и короткой выживаемостью.

Около 50—80% первичных лимфом ЩЖ представлено диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой. В 20—30% обнаруживаются лимфомы низкой степени злокачественности — индолентные лимфомы маргинальной зоны, которые чаще наблюдаются у больных, перенесших аутоиммунный тиреоидит.

В редких случаях описана трансформация лимфомы маргинальной зоны в диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому [10]. По данным G. Derringer и соавт.

[5], которые проанализировали 108 случаев первичных лимфом ЩЖ, большинство лимфом относилось к лимфомам маргинальной зоны с наличием или отсутствием крупноклеточного компонента, который и определял течение и дальнейший прогноз заболевания.

В норме ЩЖ не содержит собственной лимфатической ткани. Внутрищитовидная лимфатическая ткань возникает при различных патологических состояниях, например тиреотоксическом зобе, но наиболее часто — в процессе аутоиммунных заболеваний, особенно при аутоиммунном тиреоидите Хашимото.

При тиреоидите Хашимото лимфоидная ткань располагается в виде лимфоидных фолликулов, которые имеют те же функциональные структуры и функции, что и нормальные фолликулы в ткани лимфатического узла. Развитие злокачественного лимфопролиферативного процесса, как и в лимфатическом узле, возможно из клеток всех функциональных зон.

В ЩЖ эта приобретенная лимфоидная ткань может эволюционировать в лимфому. Существует мнение, что длительная антигенная стимуляция при аутоиммунном тирео­идите приводит к развитию первичной лимфомы ЩЖ из трансформированных лимфоцитов.

По мнению ряда авторов [1, 3, 9], у больных с предшествующим аутоиммунным тиреоидитом вероятность возникновения лимфомы ЩЖ в 40—80 раз выше, чем в обычной популяции. В среднем злокачественная трансформация лимфомы на фоне хронического тиреоидита занимает 20—30 лет [9].

Некоторые авторы считают, что лимфоплазмоцитарная инфильтрация может развиваться вторично в результате повреждающего действия опухолевых клеток на тиреоциты, что способствует поступлению в кровоток большого количества тиреоглобулина, образованию антител к микросомальной фракции тиреоцитов и тиреоглобулину [1].

Лимфома маргинальной зоны включает гетерогенную группу индолентных В-клеточных лимфом, которые преимущественно поражают лимфатические узлы либо развиваются из экстранодулярной лимфоидной ткани в селезенке, ЖКТ, коже, слюнных железах [10].

Первоначально экстранодальная лимфома маргинальной зоны была описана в лимфоидной ткани слизистых оболочек, Isaacson и Wright в 1983 г. предложили термин MALT lymphoma — лимфома мукоза-ассоциированной лимфоидной ткани [цит. по 5].

Наиболее известным примером служит МАLТ-лимфома желудка, которая часто наблюдается при хеликобактерном гастрите.

MALT-лимфома ЩЖ относится к индолентным, медленно растущим неходжкинским лимфомам и характеризуется безрецидивной и 5-летней общей выживаемостью, равной 60—100%, тогда как 5-летняя общая выживаемость при диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме составляет лишь 40—70% [11].

У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. Обычно диагноз подтверждается только после гистологического и иммуногистохимического исследования. Хирургическое лечение обычно предпринимается из-за нарастающих симптомов сдавления шеи или в случае, если диагноз сомнителен.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациентка 60 лет обратилась во 2-е хирургическое отделение УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на опухолевидное образование передней поверхности шеи, дискомфорт, ощущение инородного тела при глотании и поворотах головы. Анамнез заболевания около

1 года, когда при диспансеризации обнаружено увеличение ЩЖ. Общий физикальный осмотр показал нормальные результаты без очевидных нарушений.

При местном осмотре выявлено увеличение размеров обеих долей ЩЖ. Четкие узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы не определяются. Глазные симптомы отрицательные. Черты гипо- и гипертиреоза не выявлены. Остальные органы и системы в норме.

Компьютерная томография органов грудной клетки выявила крупное мягкотканное образование в переднем отделе верхнего средостения, преимущественно слева от трахеи, исходящее из ЩЖ и спускающееся вниз вдоль стенки трахеи, деформирующее ее и оттесняющее вправо. Образование раздвигает сосуды средостения, имеет четкие границы.

Ультразвуковое исследование: ЩЖ с тенденцией к загрудинному росту, контуры ровные, четкие. Паренхима несколько повышенной эхогенности, однородной структуры, васкуляризация не изменена, в обеих долях визуализируются гипоэхогенные узловые образования от 3 мм в диаметре до 64×35 мм справа и до 80×41 мм слева.

Тесты по функционированию железы в норме. Гематологические и биохимические показатели в пределах нормальных величин.

Установлен диагноз: многоузловой зоб. II степень увеличения. Загрудинная форма роста. Эутиреоидное состояние. Была выполнена тиреоидэктомия.

Макроскопическое исследование: материал представлен множеством фрагментов узловатого вида. Левая доля ЩЖ размером 9×4,5×3 см, правая доля — 6,5×2×1 см, на разрезе ткани выявляются узлы серо-желтого цвета диаметром от 0,3 до 8 см с вкраплениями темно-красного цвета (рис. 1).

Рисунок 1. Макроскопическая характеристика операционного материала удаленной ЩЖ.

Гистологическое исследование: в микропрепаратах фрагменты ткани ЩЖ с фолликулами разного размера, преимущественно крупными, с признаками коллоидо­образования. Тиреоидный эпителий представлен кубическими и несколько уплощенными тироцитами.

Бóльшая часть ткани представлена лимфоидными клетками малого или среднего размера с овальным ядром и одним округлым ядрышком. Цитоплазма этих клеток слабо различима. Строма железы с густой инфильтрацией из опухолевых клеток и формированием фолликулоподобных структур.

В отдельных препаратах определяются фрагменты лимфоидной ткани, покрытой несколько утолщенной соединительнотканной капсулой. Рисунок практически полностью стерт. В толще определяются единичные фолликулоподобные структуры малого размера и неправильной формы с темным герминативным центром малого размера.

Фрагменты капсулы ЩЖ и прилежащей жировой ткани с густой инфильтрацией опухолевыми клетками (рис. 2, 3).

Рисунок 2. Большая часть ткани ЩЖ представлена лимфоидными клетками малого или среднего размера с овальным ядром и одним округлым ядрышком. Сохранившиеся фолликулы разного размера, преимущественно крупные, с признаками коллоидообразования. Окраска гематоксилином и эозином. а — ×200; б — ×400.Рисунок 3. Экспрессия CD20-опухолевыми клетками в ткани ЩЖ. Иммунопероксидазная реакция. ×200.

Иммуногистохимическое исследование выполнено на автостейнере Ventana Benchmark ULTRA («Ventana», Туксон, США) с использованием следующей панели антител: CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, CD43, Bcl-2, Bcl-6, λ, χ, Ki-67, MUM-1, CyclinD1. Использовали антитела этой же фирмы.

Результаты иммуногистохимического исследования: CD20 экспрессировался всеми опухолевыми клетками как в лимфатическом узле, так и в строме ЩЖ с низким уровнем экспрессии Ki-67, единичные клетки позитивны в реакции с MUM1.Единичные плазматические клетки экспрессировали обе легкие цепи иммуноглобулинов χ и λ.

CD3-, CD5-позитивные Т-лимфоциты определялись в большей степени в ткани лимфатического узла, в строме ЩЖ — единичные клетки, отмечалась коэкс­прессия CD43. Экспрессия CD23 определялась в виде сети на поверхности дендритных клеток, расположенных в центре сохранных фолликулоподобных структур.

Ki-67 экспрессировался в части реактивных лейкоцитов, диффузно расположенных по всей площади лимфатического узла. Экспрессии СD10, Bcl-6, Cyclin D1 не получено (рис. 3, 4).

Рисунок 4. Экспрессия легких цепей иммуноглобулинов χ (а) и λ (б). Иммунопероксидазная реакция. ×200.

Выявленная морфологическая картина и иммунофенотип опухолевых клеток (экспрессия ассоциированных с В-лимфоцитами антигенов, низкая пролиферативная активность) соответствовали экстранодальной В-клеточной лимфоме маргинальной зоны ЩЖ.

Особенностью наблюдения явилось тотальное замещение ткани ЩЖ опухолевыми клетками, поэтому характерные признаки хронического аутоиммунного тиреоидита не выявлялись, а были обнаружены только иммуногистохимически по сохранившимся в ткани железы фолликулоподобным структурам. Тем самым мы смогли подтвердить связь развития лимфомы с аутоиммунным тирео­идитом.

По данным литературы [1, 5, 6, 8], на сегодняшний день не разработаны общепринятые подходы к лечению больных с лимфомой маргинальной зоны ЩЖ.

Обычно используют лучевую терапию при локализованном процессе и лекарственную — при диссеминированной форме заболевания [12].

Полученные в настоящее время крайне скудные ретроспективные данные свидетельствуют о бессобытийном течении и отличном клиническом прогнозе для этой разновидности В-клеточных лимфом ЩЖ.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *