Инфильтративный рак желудка: особенности, лечение, прогноз

Одним из важных аспектов работы любого врача является проявление онкологической настороженности, так как существует ряд опухолей, который на ранних стадиях развития не дает выраженной клиники, но остается при этом достаточно распространенным в популяции явлением. Одним из таких новообразований является рак желудка, который в структуре смертности от злокачественных новообразований у мужчин стоит на втором месте, а у женщин на третьем.

Грибовидная карцинома желудка с изъязвлением, располагающаяся в антральном отделе.

Рак желудка — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой желудка. Слизистая оболочка представлена однослойным цилиндрическим эпителием, собственной пластинкой и мышечной, образующей складки, желудочные поля и желудочные ямки, в которые выходят выводные протоки желудочных желез. Рак желудка в 90 % случаев представлен аденокарциномой.

Папиллярная аденокарцинома гастроэзофагеального перехода с инфильтрацией опухоли в подслизистую оболочку.

Этиология

На данный момент нет однозначного ответа на вопрос об этиологии развития заболевания. Главенствующее значение отводится хроническому инфицированию Helicobacter pylori. Среди других причин упоминается инфицирование вирусом Эпштейна-Барр, генетические мутации, ожирение и влияние факторов среды. Среди средовых факторов наибольшее влияние имеет курение, содержащая нитраты и маринованная пища.

Поэтому большое внимание в практике врача уделяется лечению фоновых для развития рака заболеваний, таких как хронический атрофический гиперпластический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит), а также лечению предраковых изменений слизистой оболочки: кишечной метаплазии и дисплазии.

Тубулярная аденокарцинома

Патогенез

Среди теорий канцерогенеза рака желудка доминирует теория каскада Р. Соrrеа, предложенная автором еще в 1988 г. На тот момент эта модель не включала H. pylori, ее включили лишь на два года позднее.

Сведений, достоверно подтверждающих синтез или секрецию бактерией мутагенных или канцерогенных субстанций нет. Поэтому согласно теории хроническая персистенция H.

pylori вызывает только нарушение клеточного обновления слизистой оболочки желудка, заключающееся в ускоренном перемещении клеток из генеративной зоны без полноценной дифференциации в зоны расположения зрелых специализированных эпителиоцитов.

Это происходит вследствие продукции цитокинов и кислородных метаболитов клетками воспалительного инфильтрата. Развивается неспособность желудочных желез к полноценной функции и как следствие атрофия, метаплазия, дисплазия и карцинома.

Среди причин, вызывающих диффузный рак, отмечаются генетические мутации в генах CDH1 и CTNNA1. Мутация, произошедшая в гене TP53 вызывает синдром Ли-Фраумене, в гене APC — семейный аденоматозный полипоз.

• Диффузно-инфильтративный рак желудка (linitis plastica)
• Клиническая картина и симптоматика
• Опухоль на ранних стадиях не имеет патогномоничных симптомов. С развитием заболевания присоединяются следующие симптомы:

1. Местные могут быть представлены болью в эпигастральной области. С течением заболевания характер изменяется на опоясывающий при прорастании в поджелудочную железу, стенокардитический при прорастании в диафрагму. При расположении в области кардии возникает дисфагия, со временем присоединяется чувство тяжести за грудиной, тошнота, рвота. При развитии опухоли в пилорическом отделе возникает нарушение эвакуации пищи и, как следствие, тяжесть после приема пищи в эпигастрии, рвота съеденной накануне пищей, отрыжка тухлым, плеск жидкости, схваткообразными болями вследствие усиления перистальтики желудка. При прорастании новообразования в поперечную ободочную кишку возникает вздутие живота, урчание и задержка стула.
2. К общим проявлениям относятся: потеря аппетита, отвращение к пище или отсутствие чувства насыщения, снижение веса, нарастающая слабость, повышенная утомляемость. Данный симптомокомплекс А.И. Савицким объединен в «синдром малых признаков».
3. Опухоль, осложнившаяся кровотечением, проявляется слабостью, головокружением, сердцебиением, утомляемостью, обморочными состояниями, рвотой неизмененной кровью, или, «кофейной гущей», меленой (дегтеобразным калом). При возникновении перфорации возникают «кинжальные» боли, усиливающиеся при движении, возникает выраженная слабость, холодный пот, иногда потеря сознания. Лихорадка с интоксикационным синдромом возникают при инфицировании опухоли.
4. При появлении метастазов в печени, сдавлении внепеченочных желчных протоков, возникает желтуха, присоединяется кожный зуд. Карциноматоз брюшины или сдавление воротной вены проявляется асцитом, непроходимостью. При значительном росте метастаза Шницлера в параректальной клетчатке возникает нарушение дефекации. Нарушение функций яичников возникает при двустороннем поражении яичников (Крукенберговский рак). Пальпаторно определяются метастазы Айриша в подмышечные лимфатические узлы, Вирхова в левый надключичный узел и метастаз сестры Марии Джозеф в пупок по ходу круглой связки печени.

1. Инфильтративно-язвенный тип рака желудка, расположенный в теле желудка по малой кривизне.
2. Лечение
3. Выполняется с использованием хирургических технологий (в том числе эндоскопических), комбинированной химиотерапии, и лучевых методов.
4. Эндоскопически оперируется:

1. ранний рак у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства;
2. карцинома, располагающаяся в пределах слизистой оболочки;
3. размер опухоли не превышающий 2 см и без изъязвления;
4. новообразование с отсутствием метастатического поражения регионарных и отдаленных лимфатических узлов;
5. рак с отсутствием лимфоваскулярной инвазии.

Существует два варианта эндоскопических операций: резекция слизистой и резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя. Если после планового гистологического исследования удаленной части выявляется инвазия опухолевых клеток в подслизистый слой, низкодифференцированная форма рака или лимфовенозная инвазия, пациент подлежит хирургическому лечению.

Если у пациента обнаруживается подслизистая инвазия, большая протяженность, низкодифференцированные формы, изъязвленные опухоли, то проводится субтотальная резекция желудка или гастрэктомия с лимфаденэктомией.

Ранний рак желудка. А: тип I (возвышенный). В: тип IIа (приподнятый). С: IIc (углубленный). D: IIb+IIc (плоский, углубленный)

Планирование и реализация хирургического лечения включает несколько этапов: выбор оперативного доступа, выбор объема операции на органе, лимфодиссекция, выбор способа реконструкции:

Выбор оперативного доступа зависит от уровня распространения опухоли. Если нет вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода, то доступ срединный лапаратомный.

При ограниченном поражении дистального отдела пищевода и кардии — тораколапаратомный доступ слева либо широкая диафрагмотомия из лапоротомного доступа.

При тотальном поражении желудка с переходом на пищевод или раке тела с проксимальным распространением на пищевод — абдоминомедиастинальный (в ряде случаев, при высоком пересечении пищевода, с целью безопасного формирования пищеводно-кишечного соустья, возможно применение торакотомии слева по VI межреберью).

Выбор объема операции включает в себя такие варианты как гастрэктомию, субтотальную дистальную и субтотальную проксимальную резекции желудка:

Радикальная операция включает единовременное удаление пораженного участка желудка с двумя сальниками, клетчаткой, лимфатическими узлами регионарных зон; орган пересекается на расстоянии не менее 5 см от видимого края опухоли с ограниченным типом роста и не менее 6–7 см при раке язвенно-инфильтративного и диффузного типов. Подтверждение полного иссечения опухоли происходит путем проведения срочного гистологического исследования по линии пересечения.

1. Дистальная субтотальная резекция желудка проводится при раке антрального отдела желудка без очагов тяжелой дисплазии и рака in situ в проксимальной части желудка либо у больных с низкими функциональными резервами при распространении экзофитной или опухолью со смешанной формой роста на нижнюю треть тела желудка. Левые паракардиальные лимфатические узлы и узлы в воротах селезенки не удаляются, так как поражаются при этом типе рака редко.
2. Проксимальная субтотальная резекция желудка показана при раке кардиоэзофагеального перехода, при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста.
3. Гастрэктомия с удалением всех регионарных лимфоузлов проводится во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка типа linitis plastica (диффузный рак), недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняют только гастрэктомию.
4. Лимфодиссекция. Лимфогенное метастазирование при раке желудка происходит в 47,7 % случаев и зависит от глубины инвазии опухоли. Стандартно производят удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка. При наличии отдаленных метастазов выполняются паллиативные вмешательства.

Комбинированная адъювантная химиотерапия проводится по схемам XELOX (CAPOX) через 4–6 недель после операции при отсутствии тяжелых осложнений и после нормализации клинико-лабораторных показателей. В схемы включены препараты капецитабин и оксалиплатин.

Неоадъювантная химиотерапия проводится 3 курсами режимами CF (Цисплатин, 5-ФУ), ECF (Эпирубицин, Доксорубицин, Цисплатин, 5-ФУ), ECX (Эпирубицин, Доксорубицин, Цисплатин, Капецитабин) или EОХ (Эпирубицин, Доксорубицин Оксалиплатин), затем если опухоль резектабельна, то выполняют операцию, после которой назначают дополнительно 3 цикла аналогичной химиотерапии. Периоперационная химиотерапия является альтернативой послеоперационной химиолучевой терапии при операбельном раке желудка при лимфодиссекции по результатам проведенных исследований, так как способствует увеличению пятилетней выживаемости.

При местно-распространенном нерезектабельном и диссеминированном раке желудка и пищеводно-желудочного соустья назначается системная химиотерапия.

Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, характера и тяжести сопутствующих заболеваний.

В частности, режимы CF, CX, XELOX, IF (1a), FOLFOX продемонстрировали статистически достоверное увеличение выживаемости больных, в отличие от монокомпонентного лечения.

Симптоматическая терапия направлена на купирование осложнений. При кровотечении выполняется эндоскопическая остановка кровотечения.

Опухолевый стеноз устраняется путем бужирования или реканализации, баллонной дилатацией, установкой саморасправляющегося стента в зону стеноза.

При невозможности проведения данных процедур выполняются гастроеюностомия, паллиативная гастрэктомия, чрезкожная эндоскопическая или интервенционная гастростомия у пациентов с дисфагией, эндоскопическая или хирургическая еюностомия у пациентов со стенозами на уровне средней и нижней трети желудка.

Боль купируется дистанционной лучевой или медикаментозной терапией. Также возможно применение регионарной анестезии. Асцит купируется с помощью диуретиков, лапароцентеза, внутрибрюшным введением цисплатина.

Наиболее высокая пятилетняя выживаемость наблюдается после радикальных операций по поводу неинвазивных опухолей высокой степени дифференцировки и не затрагивающих метастазами региональные лимфоузлы.

Таким образом отсутствие патогномоничных симптомов для ранних форм и широкая распространенность H. pylori в популяции позволяют раку желудка оставаться на лидирующих позициях по заболеваемости и смертности в России, несмотря на появление более современных методов лечения.

Полиповидный рак желудка с кровоизлиянием в центре опухоли. Рак расположен в антральном отделе по малой кривизне желудка.

Источники

1. Чиссов В. И. и др. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) //М.: ФГБУ «МНИОИ им. ПА Герцена» Минздравсоцразвития России. – 2012. – С. 12.
2. Маев И. В., Зайратьянц О. В., Кучерявый Ю. А. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. – Т. 16. – №. 4. – С. 38-47.
3. Харнас С. С., Левкин В. В., Мусаев Г. Х. Рак желудка (клиника, диагностика, лечение): Учеб. пос. для студентов //М.: Изд. дом “Русский врач. – 2006.
4. https://vk-cc.com/FPDGQC
5. https://vk-cc.com/pDw45jl
6. https://vk-cc.com/Pnyovkr
7. https://vk-cc.com/skU7LdXw
8. https://vk-cc.com/Pfu36JGn

Инфильтративно язвенный рак желудка

Если выявлена морфологическая опухоль без определенных границ с прорастанием в толщу стенки желудка, ставится диагноз “инфильтративный рак”.

Особенности патологии: высокая степень злокачественности с большим количеством метастаз; возможность диагностирования в молодом возрасте на фоне плохой наследственности. Злокачественное перерождение характеризуется плотной очаговостью на расстоянии не более 7 см друг от друга.

Этот вид рака – наиболее злокачественный, а его клиника маскируется под диспепсию. На последней стадии опухоль представляет собой образование с очень плотной структурой, подобной камню.

Описание

Инфильтративный рак, локализованный в желудке, представляет собой злокачественное мутирование клеток органа, которые уже поражены язвой. Этот вид рака относится к самым злокачественным, так как отличается:

• ранними метастазами;
• быстрым ростом;
• затрагиванием соседних здоровых тканей за счет увеличения новообразования в объеме;
• распространением в разные стороны, что определяет отсутствие границ у опухоли.

Существует множество форм патологии, но самой распространенной считается инфильтративно-язвенный процесс. Ее особенностью является маскировка под язву в течение продолжительного времени.

Рак локализуется зачастую внизу желудка в области малой кривизны.

Локализуется онкология зачастую внизу желудка в области малой кривизны. Сопровождается болями, характерными язве. Визуально опухоль определяется как глубокая хроническая язва с уплотненным дном величиной до 60 мм, имеющим бугорки. Слизистая по краям онкообразования – бледно-серая (может быть желтовато-красной) с кровоподтеками.

Первопричиной начала озлокачествления желудочных клеток считается прогрессирование хронической, незарубцованой язвы или атрофического гастрита. По гистологическим признакам инфильтративный рак диагностируют как аденокарциному, реже — недифференцированный подтип.

Чем характеризуется?

Инфильтративный рак отличается:

• высокой степенью злокачественности на фоне быстрого роста, отсутствием границ, распространением по тканям и структурам органа;
• диффузностью на фоне слабой связи отдельных раковых клеток, в результате чего они разбросаны в толще желудочных тканей, поражая орган полностью;
• разрастанием злокачественных клеток в подслизистом слое, где расположена основная масса лимфатических сосудов, отчего рак характеризуется ранними метастазами по всему организму.

Инфильтративный рак характеризуется ранними метастазами по всему организму.

На фоне вышеперечисленного наблюдается:

• постепенная деструкция желудка за счет постепенного утолщения стенок органа, сужения просвета и сглаживания складок слизистой;
• нарушение перистальтики и потеря эластичности желудочных тканей, что приводит к ослаблению функций пораженного органа.

При поражении инфильтративным раком всего желудка орган приобретает четкую форму, которая не меняется ни при каких условиях. В результате попадающая пища проталкивается дальше в 12-перстный отросток кишечника в том виде, в котором поступила из пищевода.

Симптомы инфильтративного рака желудка

Клиническая картина инфильтративного рака долгое время бессимптомная. По мере роста у больного может проявиться клиника пищеварительной и моторной дисфункции желудка. Сложность своевременного определения также заключается в невозможности установления точного времени перерождения язвы в рак. Яркая симптоматика указывает на позднюю стадию рака, ее характеризуют:

• отсутствие фаз ремиссии;
• хронические боли вне зависимости от приемов пищи, но менее выраженные;
• падение кислотности желудочного сока;
• резкая потеря массы тела;
• обнаружение крови в стуле, чаще – скрытой (по анализам);
• полный отказ от еды из-за ощущения быстрого насыщения от минимальных порций;
• ослабленность, признаки малокровия.

При постоянной диетотерапии наблюдаются улучшения и ослабление симптомов, но это не говорит об излечении.

Диагностика

Рентгенография позволяет определить форму рельефа, характер смещенности и расположение желудка.

Прежде всего, проводятся следующие виды диагностических процедур:

1. Рентгенография с контрастным веществом – суспензией сульфата бария. Рассматривается возможность применения техники двойного контрастирования с одновременным введением суспензии и воздуха. Исследование позволяет определить форму рельефа, характер смещенности и расположение желудка.
2. Эндоскопия, подразумевающая проведение гастроскопии с биопсией и последующим цитологическим анализом.
3. Трансабдоминальное УЗИ, когда обследование желудка проводится путем наполнения его просвета водой. Метод эффективен на 90%, так как дает возможность увидеть уплотненность стенок, контуры органа с неровностями и бугорками. Ультразвуковым датчиком обнаруживаются метастазы в брюшине.
4. КТ позволяет оценить величину, контуры и расположение первичной опухоли путем анализа многослойного 3D-изображения. Дополнительно выявляются даже самые маленькие вторичные новообразования в отдаленных органах.
5. Лабораторные анализы – онкомаркеры, определение уровня СОЭ и количества лимфоцитов (при раке показатели будут увеличены).

Лечение и прогноз

Применяются три техники:

1. Операция – основа терапевтической схемы. Эта форма лечения крайне важна, так как при инфильтративной онкологии желудка часто развиваются кровотечения, а эти осложнения являются основной причиной высокой степени смертности среди онкобольных с таким диагнозом. В зависимости от тяжести поражения желудка раком вмешательство может быть радикальным или поддерживающим (для продления жизни). При определении неоперабельности опухоли первоначально назначается химиотерапия и облучение с целью сжатия ее в объемах до возможности проведения иссечения.
2. Химиотерапия. Применяются три вида химии:
   • адьювантная – послеоперационная терапия;
   • неадьювантная – предоперационная, проводимая с целью облегчения резекции опухоли;
   • паллиативная – лечение неоперабельного образования с целью продления и повышения качества жизни онкобольного.
3. Радиотерапия или облучение. Этот лечебный подход чаще применяется в комплексе с химией и операцией с целью повышения эффективности лечения.

Но, несмотря на своевременность принятых мер, этот вид онкологии характеризуется самым неблагоприятным исходом.

Так как инфильтративный рак провоцирует язва, следует отметить важность профилактики, ведь при недопущении развития эрозивного поражения слизистой или атрофического гастрита в желудке риск возникновения этого вида рака равен нулю. Но если уже диагностированы эрозии или язвы в органе, важно регулярно (не реже 2-х раз в год) проходить профилактические осмотры и соответствующее лечение.

Эндоскопические признаки рака желудка

50-65% в пилороантральном отделе (25-27% по малой кривизне), в своде желудка — до 2%, в верхней трети — 3,4%, в средней трети — 16%, в нижней трети — 36%. Тотальное поражение желудка встречается в 14% случаев.

Классификация рака желудка

1. Полиповидный рак (Борман I).
2. Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак, Борман II).
3. Инфильтративная раковая язва (Борман III).
4. Диффузный инфильтративный рак (солидный рак, Борман IV).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Полиповидный рак желудка

Составляет от 3 до 18% опухолей желудка. Это чётко очерченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием цилиндрической или полушаровидной формы, размеры чаще от 1,0 до 8,0 см. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Цвет может быть серовато-зеленоватым, при присоединении инфекции — ярко-красным.

Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера. Излюбленная локализация: тело и антральный отдел, чаще на большой кривизне, реже на передней и задней стенках, очень редко на малой кривизне. Чаще полиповидный рак бывает одиночным, но может быть множественным (2%). Перистальтика в этой области отсутствует, перистальтика желудка в целом вялая.

При инструментальной пальпации — ригидность. При биопсии — незначительная кровоточивость.

Характерные признаки полиповидного рака желудка

При одиночных узлах и отсутствии инфильтрации полиповидный рак желудка трудно отдифференцировать от доброкачественной опухоли.

При инфильтрации основания ножки опухоль приобретает сглаженность зоны перехода основания в его поверхность («талии»), образуя валикообразное возвышение, предшествующее основанию полипа по периферии.

В связи с наклонностью к распаду на поверхности рано образуются эрозии и очаги гиперплазии в виде небольших, выбухающих над поверхностью ткани полипа узлов — бугристая поверхность. При биопсии повышенная кровоточивость, «фрагментация» тканей. Биопсия подтверждает истинный характер опухолевого роста.

Для повышения вероятности постановки правильного гистологического диагноза биопсию целесообразно брать из нескольких мест подозрительной слизистой оболочки. Это обусловлено тем, что опухоли желудка обычно окружены воспалительными тканями, а в центре опухоли нередко выявляется некроз.

Достаточно часто при гистологическом исследовании ткани, взятой при биопсии в изменённых участках слизистой в области злокачественной опухоли, раковых клеток не обнаруживают.

Например, при биопсии, выполненной только в одной точке малигнизированной язвы желудка, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70%, а при биопсии, выполненной в восьми точках, эта вероятность повышается до 95-99%.

При использовании для биопсии более восьми точек вероятность постановки правильного диагноза не повышается. Желательно также брать биопсию из одного и того же места несколько (2-3) раз, чтобы получить материал из более глубоких слоёв.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Блюдцеобразный рак желудка

Составляет от 10 до 40% опухолей желудка. Локализация: антральный отдел, чаще по передней стенке, большой кривизне, реже — по задней стенке. Опухоль имеет вид блюдца. Размеры от 2,0 до 10,0 см.

Выглядит как глубокая язва с высокими, широкими, подрытыми краями в виде вала, высота которых неодинакова, края бугристой формы.

Дно неровное, бугристое, покрыто налётом от грязно-серого до коричнево-чёрного цвета, наплывает на края в виде гребня.

Слизистая вокруг не инфильтрирована. Перистальтика вокруг отсутствует. При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии кровоточивость незначительная.

Инфильтративная раковая язва

Составляет от 45 до 60%. Локализация: малая кривизна любого отдела желудка. Выглядит как язва с нечёткими, изъеденными контурами, неправильной формы. Размеры от 2,0 до 6,0 см. Дно язвы бугристое с грязно-серым налётом.

Воспалительный вал вокруг отсутствует или нерезко выражен, в последнем случае он никогда не окружает полностью всю язву, и её бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. В этом основное отличие инфильтративной язвы от блюдцеобразного рака.

Складки конвергируют к язве, но обрываются, не доходя до неё. Рельеф слизистой застывший вследствие раковой инфильтрации: складки ригидные, широкие, невысокие, не расправляются воздухом, перистальтические волны не прослеживаются.

При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии — незначительная кровоточивость.

Составляет 10-30% опухолей желудка. При подслизистом росте опухоли эндоскопическая диагностика этого типа рака довольно трудна и основывается на косвенных признаках: ригидности стенки органа в месте поражения, едва уловимой сглаженности рельефа и бледной окраске слизистой оболочки.

При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина «злокачественного» рельефа: поражённый участок несколько выбухает, складки неподвижные, застывшие, плохо расправляются воздухом, снижена или отсутствует перистальтика, «безжизненна» слизистая оболочка, в окраске которой преобладают серые тона

Диффузный инфильтративный рак желудка

Цвет поражённого участка может быть ярко-розовым или красным, наблюдаются внутрислизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы. Такая эндоскопическая картина инфильтративного рака может быть связана с присоединением инфекции и развитием воспалительной инфильтрации.

В этих случаях инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Возникающие острые изъязвления при стихании воспалительных явлений могут заживать.

Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений.

При диффузном инфильтративном раке отмечаются уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости. При распространении процесса желудок превращается в узкую малоподатливую трубу. Даже небольшое нагнетание воздуха сопровождается его срыгиванием и болезненными ощущениями.

[28]

Ранние формы рака желудка

Японское общество эндоскопистов (1962) предложило классификацию ранних форм рака желудка («Early gastric cancer»), под которыми подразумеваются карциномы, локализующиеся в слизистой оболочке и подслизистом слое, независимо от площади их распространения, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и гистогенеза. На этой ранней стадии рак желудка может оставаться в течение до 8 лет, после чего инфильтрация начинает проникать в глубину. Послеоперационная 5-летняя выживаемость при карциномах слизистой оболочки составляет 100%, при подслизистых поражениях — до 83%.

Локализуются чаще всего на малой кривизне и в средней 1/3 желудка (50%). Эндоскопически и при биопсии установить диагноз очень тяжело, можно лишь заподозрить раннюю форму рака. Для установления диагноза необходимо иссечение слизистой с последующим гистологическим исследованием.

Согласно классификации, различают три типа раннего рака желудка:

1. I тип — выступающий (protruded type);
2. II тип — поверхностный (superficial type), подразделяющийся на подтипы:
   1. приподнятый (elevated type),
   2. плоский (flat type),
   3. вдавленный (depressed type),
3. III тип — углублённый (excavated type).

К типу I (выступающему раку) относятся экзофитные полиповидные новообразования размером 0,5-2,0 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой.

Их окраска обычно ярче окраски окружающей слизистой оболочки, что в определенной степени обусловлено кровоизлияниями и изъязвлениями. При инструментальной «пальпации» и биопсии возникает кровоточивость.

Новообразование обычно смещается вместе со слизистой оболочкой относительно подлежащих тканей.

Подтип IIа (приподнятый рак) представляет собой поверхностное образование, возвышающееся на 3-5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, часто имеющее геморрагии, участки некрозов и углублений.

Этот подтип встречается редко (до 4%). Чаще опухоли имеют углубление в центре и выбухание по краям. Окраска опухоли мало отличается от окраски окружающей слизистой, в связи с чем может быть не обнаружена.

Для лучшей визуализации необходимо прокрашивание индигокармином.

Подтип IIb (плоский рак) представляется в виде уплотнённого участка слизистой оболочки округлой формы, лишённого типичного рельефа слизистой оболочки, ригидного при инструментальной пальпации. Зона обесцвечивания очерчивает область поражения. Этот тип встречается реже всего, вероятно из-за сложности его диагностирования.

Подтип IIс (вдавленный рак) характеризуется визуально чётко очерченными плоскими эрозивными полями, располагающимися на 5 мм ниже уровня слизистой оболочки, имеющими неровные, хорошо отграниченные края.

В очаге поражения отсутствует блеск, характерный для слизистой оболочки, вследствие чего он приобретает вид изъеденного молью. В области углубления обнаруживают участки интактной слизистой оболочки в виде островков и неровных выступов. Основание нередко кровоточащее.

Окружающие складки «застывшие», конвергируют по направлению к опухоли в виде лучей.

Тип III (углублённый (подрытый) рак) — редкая форма, не отличимая при эндоскопическом исследовании от пептической язвы.

Представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1-3 см с неоднородно утолщёнными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм. Этот тип чаще встречается не в чистом виде, а в сочетании с другими.

К ранним формам рака, кроме описанных выше, относят начальный рак в полипе и малигнизированные хронические язвы.

Метастазы раннего рака при его локализации в слизистой оболочке встречаются редко. Их частота всё же может достигать 5-10%, а при локализации злокачественной инфильтрации в подслизистом слое — до 20%.

В определении частоты метастазов и прогноза болезни имеет значение размер опухоли. Диаметр поражения при ранних формах рака желудка обычно не превышает 2 см. Однако описаны очаги значительно бьльших размеров.

Опухоли диаметром менее 2 см, как правило, операбельны.

Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и дифференциальная диагностика их с доброкачественными полипами и язвами очень трудна в связи с отсутствием типичных эндоскопических признаков. Для правильной и своевременной диагностики необходимо применение дополнительных эндоскопических методик (биопсия, хромогастроскопия).

[29], [30]

Инфильтративный рак желудка что это такое

Инфильтративный рак относится к наиболее опасным патологическим процессам, поражающим желудок. В начале развития заболевание протекает практически бессимптомно, что создает определенные трудности при диагностике болезни. Кроме того, патология характеризуется стремительным прогрессированием и быстрым распространением метастазов.

Что такое

Инфильтративное заболевание желудка – это опухоль злокачественного характера, которая прорастает в желудочные стенки и не имеет четко очерченных форм. Инфильтрат в желудке в большинстве случаев выявляется в его нижних отделах. Иногда поражению может подвергаться весь орган.

Часто в области онкологии такую разновидность рака называют аденокарциномой. О ее злокачественности свидетельствует раннее проявление метастазов и быстрый рост патологических структур тканей.

Согласно наблюдениям, было установлено, что у больных инфильтративным раком был диагностирован гастрит атрофического типа.

Онкологический процесс характеризуется следующими особенностями:

• множественное формирование мутированных клеток, очаги поражения располагаются друг от друга на расстоянии примерно семи сантиметров;
• уплотнение консистенции опухоли, в особенности на поздних стадиях течения процесса;
• поражение как взрослых, так и детей;
• агрессивность заболевания;
• раннее метастазирование.

Кроме того, особенность инфильтративного рака заключается в том, что поражению подвергается сразу весь орган. Это объясняется разбросом мутированных клеток по всей слизистой.

По мере тотального прорастания новообразования в рядом расположенные ткани, нарушается перистальтика, и стенки теряют свою первоначальную эластичность.

Так как опухоль не имеет четких границ, она быстро расползается в разные стороны и поражает здоровые ткани. В результате на фоне сужения желудочного просвета структуры органа постепенно ухудшаются.

Классификация

Инфильтративный рак желудка подразделяется на 2 разновидности. В области онкологии классификация основывается на системе Borrmann, где за основу разделения берется внешний вид опухоли.

Диффузно-инфильтративный

Выявить данную форму заболевания в теле органа методом эндоскопического исследования практически не представляется возможным. Для диагностики во внимание берутся определенные признаки.

Прежде всего, пораженные стенки будут отличаться ригидностью. Другим словами, они полностью теряют свою эластичность. Также необходимо учитывать сглаженность поверхностного рельефа, бледность слизистой и ее безжизненный окрас.

Язвенно-инфильтративный

Картина, полученная при эндоскопическом исследовании, напоминает формирование язвы, которая имеет невыраженные кромки и бугристое дно.

Для выявления инфильтративно-язвенной формы также необходимо учитывать определенные показатели, характерные для данной клинической картины. Прежде всего, это наличие ригидных складок, схожий окрас слизистой и кромки язвы, грубость рельефности.

Стадии

Инфильтративный рак проходит пять стадий своего развития.

Нулевая

Состояние считается предраковым, то есть, опухоль еще не успела сформироваться, однако уже наблюдается присутствие бесконтрольного деления отдельной группы клеток. Кроме того, отсутствует поражение лимфоузлов и отдаленных структур.

Первая

В размерах новообразование достигает не более пяти сантиметров. Атипичному процессу подвергаются подслизистые и слизистые органа. Нет метастазирования в лимфатическую систему.

Вторая

Наблюдается быстрое увеличение опухоли. При этом она начинает прорастать в мышечную и серозную желудочковую ткань. В злокачественный процесс может быть вовлечено до шести лимфатических узлов.

Третья

На 3 стадии опухоль начинает выходить за пределы желудка. В результате поражаются рядом расположенные лимфоузлы, печень, пищевод и другие органы. По факту отдаленное метастазирование отсутствует, но уже отмечается присутствие атипичных клеток в лимфотоке и кровотоке.

Данный этап патологии уже не поддается излечению.

Четвертая

При 4 степени течения болезни риски летального исхода значительно возрастают. Клиническая картина имеет тяжелую симптоматику. Помочь в этом случае можно только проведением паллиативной терапии.

Причины

Развитию любого онкологического заболевания, в особенности если речь идет об органах желудочно-кишечного тракта, предшествуют определенные процессы.

Таким образом, рак инфильтративного типа в большинстве случаев появляется в результате нерубцующейся язвы или при прогрессировании атрофического гастрита. При таком состоянии перерождение болезни в злокачественную форму может возникнуть вне зависимости от степени ее течения.

Точные предрасполагающие к появлению онкозаболевания факторы отсутствуют. Специалистами было выдвинуто лишь несколько теорий, согласно которым объясняется процесс происхождения раковой опухоли желудка.

В настоящее время ученые выявили ряд причин, по которым может начать развиваться патология.

Экологическая обстановка

При повышенном загрязнении окружающей среды, почвы, воды вероятность появления онкологического заболевания значительно увеличивается. В эту группу также можно отнести трудовую деятельность, связанную с вредным производством.

Патологии ЖКТ

Болезнь может возникнуть на фоне гастрита, язвы или воспалительных процессов, которые сопровождаются атрофированием слизистой желудка или полипозом.

Также рак может развиваться на фоне сопутствующих патологий, способствующих снижению иммунной системы и ослаблению человеческого организма.

Неправильное питание

В этом случае речь идет о недостатке или переизбытке важных микроэлементов и питательных веществ. Также в данную группу относят преобладание в рационе продуктов питания с различными пищевыми добавками и красителями.

Спровоцировать формирование злокачественной опухоли может и несоблюдение температурного режима блюд. При употреблении слишком холодной или горячей пищи происходит быстрое повреждение эпителиального слоя, что дает толчок к началу озлокачествления.

Нарушения гормонального фона

Половые гормоны состоят из двух производных – отрицательной и положительной. При достижении 30-летнего возраста, как правило, происходит смешение фона в отрицательную сторону. Такая производная выступает в роли натурального канцерогена, под влиянием которого клетки начинают мутировать и делиться.

  Метастазы печени при раке желудка

Генетическая предрасположенность

При наличии в анамнезе ближайших родственников раковых заболеваний, риск рака желудка также возрастает. При этом онкологическому процессу в большей степени подвергаются молодые люди.

Несмотря на многообразие провоцирующих факторов, основной причиной онкозаболевания специалисты считают предраковое состояние, то есть язвенную болезнь желудка.

Симптомы

Как правило, начальные стадии развития ракового заболевания часто протекают без проявления характерной клинической картины. Первые признаки появляются уже на более поздних сроках. Это считается опасным для организма, поскольку нельзя своевременно выявить озлокачествление язвы или атрофии слизистой органа.

По этой причине, если у человека имеются болезни желудка, то ему необходимо регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.

Среди основных признаков развития инфильтративного рака выделяют:

• низкий уровень кислотности, который проявляется при нарушениях функционирования пищеварительных желез;
• приступы тошноты и рвоты;
• эпигастриальные боли, не имеющие никакого отношения к употреблению пищи;
• внутренние кровотечения;
• отсутствие аппетита;
• повышенную утомляемость;
• общую слабость.

Для устранения выше перечисленной симптоматики необходимо скорректировать питание. Однако нужно помнить, что такая мера не способствует излечению больного.

Диагностика

Чтобы поставить точный диагноз, а также изучить формирование злокачественного образования, специалисты назначают пациенту прохождение ряда диагностических мероприятий.

Анализ на онкомаркеры

Если в организме присутствуют специфические вещества, то можно говорить об онкологическом процессе. Если речь идет об инфильтративном раке, то изучению подлежат такие онкомаркеры, как СА 19-9, СА 72-4, СА 242 и РЭА.

Правильную расшифровку результатов может дать только квалифицированный специалист.

ОАК

Общий анализ кровяной жидкости необходим для оценки состояния желудка, а также для предположения озлокачествления патологического процесса. Об онкологическом заболевании будет свидетельствовать снижение гемоглобина и увеличение скорости оседания эритроцитов.

Данная процедура дает возможность оценивать стадию патологии, а также выявлять метастазирование.

Еще не так давно этот способ был одним из наиболее популярных для выявления любых заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Суть его проведения заключается во введении в желудок контрастного вещества и получения изображения. При помощи снимков изучаются рельефные структуры, размер, границы опухолей.

Эндоскопия

Один из более точных диагностических методик. Его точность составляет практически 100 процентов.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование

Дает возможность визуального рассмотрения онкопроцесса, протекающего в желудке. Также с его помощью можно оценить характер изменений и разрастания опухоли.

Лечение

Выбор тактики проведения терапевтических мероприятий основывается на нескольких показателях. При этом необходимо учитывать возраст больного, стадию болезни, степень поражения рядом расположенных и отдаленных структур.

При лечении инфильтративного рака специалисты отдают предпочтение трем основным методам.

Оперативное вмешательство

Данный способ является радикальным и в большинстве случаев единственным для устранения новообразования. Суть его заключается в удалении опухоли и части пораженного органа.

Химиотерапия

Проводится, как правило, перед хирургическим вмешательством и способствует облегчению симптоматики патологического процесса. Кроме того, после нее снижается вероятность повторного появления болезни.

Врач назначает определенные медикаментозные препараты, которые оказывают губительное воздействие на раковые клетки.

Лучевая терапия

При данном заболевании используется в редких случаях. Положительный результат можно наблюдать только при комплексном ее применении.

Осложнения

Возникновение последствий возможно не только при длительном отсутствии лечения, но также на фоне применяемых терапевтических тактик.

Так, часто могут появляться внутренние сосудистые кровотечения, на фоне которых начинает развиваться анемия.

При достижении опухолью крупных размеров часто наблюдается некроз тканей. При этом состояние больного значительно ухудшается, поскольку в кровоток проникают продукты распада злокачественных новообразований.

• При нежелании употреблять пищу, а также при прогрессивном росте опухоли развивается кахексия.
• Прием химиотерапевтических препаратов негативно сказывается на общем самочувствии пациента, что сопровождается тошнотой, рвотой, выпадением волос, нарушениями половой системы.
• Если заболевание диагностировано поздно, или длительное время не принимались соответствующие методы по его лечению, то возможны рецидивы болезни, а также распространение метастазов на окружающие органы и системы.

Выживаемость

1. При выявлении болезни на первой стадии продолжительность жизни в течение пяти лет и более наблюдается у 72 процентов больных.
2. При 2 степени течения данный показатель сокращается до 47 процентов.

3. Если патология была обнаружена на последних стадиях, то 5-летняя выживаемость возможна лишь в 3-28%.
4. При отсутствии соответствующего лечения пациентам удается прожить не более трех лет.

Профилактика

Чтобы предупредить развитие инфильтративного рака желудка, необходимо прежде всего не менее раза в год проходить медицинское обследование. Кроме того, важно следить за питанием, образом жизни, меньше есть соли жирных и жареных блюд.

Также рекомендуется отказаться от вредных привычек, соблюдать элементарные правила гигиены.

Рак желудка инфильтративного типа – опасное заболевание, которое при несвоевременном проведении терапевтических мероприятий может привести к смертельному исходу. Чтобы вовремя обнаружить болезнь, нужно регулярно обследоваться у эндокринолога.