Карцинома легких: описание, стадии, методы лечения

Рак легкого – это злокачественная опухоль, источником которой являются клетки бронхиального и альвеолярного эпителия.  Это опасное заболевание характеризуется неконтролируемым ростом клеток в тканях лёгкого, склонностью к метастазированию.

При отсутствии лечения опухолевый процесс может распространиться за пределы легкого в близлежащие или отдаленные органы.

В зависимости от характеристик опухолеобразующих клеток, основными типами рака легких являются мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) и немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ).

Классификация

По месту первичного очага классифицируют виды опухоли легкого.

Центральный рак локализирован в проксимальных (центральных) отделах бронхиального дерева. Первые признаки рака легких (симптомы), которые должны насторожить, в этом случае выражены ярко:

  1. сухой продолжительный кашель, не поддающийся лечению.
  2. начинается кровохарканье с присоединением мокроты.
  3. закупорка просвета бронха опухолевыми массами приводит к одышке даже в состоянии покоя. В некоторых случаях возможно повышение температуры.

Карцинома легких: описание, стадии, методы лечения

Фото 1 — Центральный рак правого нижнедолевого бронха (1) с обтурацией и метастазами (2) в бифуркационные лимфатические узлы

Периферический рак постепенно сформировывается в боковых отделах легких, медленно прорастая и ничем себя не обнаруживая.

Данная опухоль легкого симптомы долгое время может не давать, они появляются при значительном местном распространении, вовлечении соседних органов и структур, прорастания бронхов.

Диагностика рака легких этого типа локализации чаще всего возможна при профилактическом обследовании (рентгенографии или компьютерной томографии).

Карцинома легких: описание, стадии, методы лечения

Фото 2 — Периферический рак (1) верхней доли правого легкого

Причины

Причиной рака легких, в подавляющем большинстве случаев (до 85%), становится долгосрочное табакокурение. В 10-15-процентной вероятностью заболевание проявляется у людей, которые не имеют этой вредной привычки. В этом случае можно отметить сочетание генетических факторов и воздействие радона, асбеста, вторичного табачного дыма или других форм загрязнения воздуха.

Диагностика

Онкология легких обычно выявляется при рентгенографическом исследовании грудной клетки и компьютерно-томографическом сканировании (КТ). Диагноз подтверждается биопсией, которая обычно выполняется при трахеобронхоскопии или под КТ контролем.

Карцинома легких: описание, стадии, методы лечения

Профилактика

Профилактикой рака легкого является снижение влияния факторов риска:

  • отказ от курения, в  том числе и «пассивного» (вдыхание табачного дыма от находящегося рядом курящего человека),
  • применение средств индивидуальной защиты (маски, респираторы) при работе с вредными материалами.

Лечение

Лечение онкологии легких и отдаленные результаты зависят от типа рака, степени распространения (стадии), а также общего состояния здоровья человека. При немелкоклеточном раке легкого применяют:

  • хирургический
  • химиотерапевтический
  • лучевой методы лечения

Для мелкоклеточного рака легкого характерна лучшая чувствительность к медикаментозной и лучевой терапии.

Хирургический метод лечения рака легкого

— основной радикальный способ при 1-3 стадии болезни. Операции, выполняемые при данном заболевании классифицируются:

  • по объему резекции (лобэктомии (удаление доли легкого), билобэктомии (удаление двух долей легкого), пневмонэктомии (удаление целого легкого)),

Карцинома легких: описание, стадии, методы лечения

Фото 3 — Лобэктомия

Фото 4 — Пневмонэктомия

  • по объему удаления лимфатических узлов грудной полости (стандартные, расширенные, сверхрасширенные),
  • по наличию резекции соседних органов и структур (комбинированные операции проводятся при прорастании опухоли в перикард, трахею, верхнюю полую вену, пищевод, аорту, предсердие, грудную стенку, позвоночник). Помимо оперативного лечения возможно применение комплексного подхода, включающего лучевую и химиотерпию.

Карцинома легких: описание, стадии, методы лечения

При лечении местнораспространенного злокачественного образования с переходом на главный бронх и лёгочную артерию, в тех случаях, где раньше единственным вариантом оперативного лечения являлась пневмонэктомия, сейчас возможно выполнение органосохранных операций. В этом случае иссекается пораженный участок главного бронха с последующим восстановлением непрерывности (бронхопластические и ангиопластические лобэктомии)

Карцинома легких: описание, стадии, методы лечения

Фото 5 — Схема верхней бронхопластической лобэктомии

Лучевая терапия рака лёгкого

На сегодняшний день активное внедрение получают такие современные методы радиотерапии, как IMRT (радиационная терапия с возможностью изменения дозы излучения), 3Д конформная лучевая терапия (трехмерное компьютерное планирование избирательного облучения) стереотаксическая (точно сфокусированная) лучевая терапия.  В проведении этих манипуляций, помимо онкологов, участвуют медицинские физики, врачи-радиологи, физики-дозиметристы и др. специалисты.

Метод показан:

  • пациентам с резектабельной опухолью лёгкого, которым оперативное лечение выполнить невозможно ввиду противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы или по другим причинам;
  • как альтернатива хирургическому вмешательству;
  • для снижения риска рецидива при поражении лимфаузлов средостения, положительном крае резекции по данным гистологического исследования.

Химиотерапия

Планирование курса лечения немелкоклеточного рака лёгкого включает в себя использование фармакологических средств. Применяется в целях профилактики: адъювантная (вспомогательная), послеоперационная химиотерапия при 2-3 стадии заболевания и в терапевтическом курсе.

  • В зависимости от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и предполагаемой чувствительности к воздействию, разработаны различные схемы применения химиопрепаратов.
  • Таргетная терапия  (англ. target – мишень, цель)
  • Отдельный вид фармакологического лечения, заключающийся в назначении препаратов-ингибиторов, действующих только на опухолевые клетки, в которых выделены различные нарушения, задерживающих или даже блокирующих дальнейший рост.
  • ингибиторы тирозинкиназы (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб) используются в лечении больных, в опухолевой ткани которых выявлены мутации в гене EGFR.
  • При отрицательном статусе EGFR-мутации — ингибиторы ALK (кризотиниб, алектиниб).

Существуют  таргетные препараты, для назначения которых не требуется выявление каких-либо нарушений в опухолевых клетках. К ним относятся бевацизумаб (ингибитор VEGF), ниволюмаб и пембролизумаб (анти PDL1 антитела).

Прогноз жизни

Прогноз онкологии легких при НМРЛ включает симптоматику, размер опухоли (> 3 см), неплоскоклеточный гистологический вариант, степень распространения (стадию), метастазирование в лимфаузлы и сосудистую инвазию.

Неоперабельность заболевания, выраженная клиника и потеря веса более, чем на 10% — дают более низкие результаты.

Прогностические факторы при мелкоклеточном раке легкого включают в себя статус состояния, пол, стадию заболевания и вовлеченность центральной нервной системы или печени во время диагностики.

Для немелкоклеточного рака легкого прогноз жизни, при полной хирургической резекции стадии IA (ранняя стадия заболевания) — 70% пятилетняя выживаемость.

Рак легкого — причины, симптомы, стадии

Клиника Ихилов в Израиле ¦ Пульмонология в клинике Ихилов ¦ Рак легкого — причины, симптомы, стадии

Рак лёгкого — злокачественное новообразование лёгкого, происходящее из эпителиальной ткани бронхов различного калибра. Во всем мире рак легких является самой частой причиной смерти от злокачественных новообразований как у мужчин, так и у женщин.

В зависимости от места появления подразделяется на центральный, периферический и массивный (смешанный).

Рак легких может поражать любую часть органа. Однако, считается, что в 90-95% случаев рак легких возникает из эпителиальных клеток, которые выстилают крупные и средние дыхательные пути (бронхи и бронхиолы). По этой причине рак легких иногда называют бронхогенным раком или бронхогенной карциномой.

Злокачественные опухоли могут происходить из клеток плевры (в этом случае опухоль носит название мезотелиома). В редких случаях источником рака являются вспомогательные ткани легких, например, кровеносные сосуды.

Причины развития рака легкого

Основная причина развития рака легкого – курение. Около 80% пациентов с данной патологией – курильщики. Оставшиеся 20% случаев рака связывают с такими факторами воздействия, как радон помещений, контакт с асбестовой пылью, тяжелыми металлами, хлорметиловым эфиром.

Повышенный риск развития рака легкого характерен также для лиц с хроническими воспалительными заболеваниями легких и лиц с фиброзом легких.

И всё же, основной вклад в риск развития рака вносит именно курение. Объяснение этому факту достаточно простое. Табачный дым содержит и физические, и химические факторы канцерогенеза в большом количестве.

  • Симптомы рака легкого
  • Симптомы рака лёгких разнообразны и зависят от локализации и распространенности опухоли.
  • Различные симптомы рака легких присутствуют не всегда; нередко их не так просто выявить.
  • У человека с раком легких могут отмечаться следующие проявления болезни: кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела.
  • Выявление большей части этих признаков должно насторожить и заставить срочно обратиться к врачу.

Нужно отметить, что данные признаки являются неспецифическими, т.е. характерными для многих заболеваний органов дыхания. По этой причине, к сожалению, многие пациенты не спешат бить тревогу.

Необходимо обращать внимание на такие косвенные признаки, как вялость, апатичность, утрату должной активности.

Следует обращать внимание на небольшое беспричинное повышение температуры тела. Небольшая температура может маскировать рак легкого под вялотекущий бронхит или пневмонию.

Помимо перечисленных признаков принято говорить также о лабораторно-клиническом паранеопластическом синдроме. Его проявлениями при раке легкого служат гиперкальциемия (при плоскоклеточном варианте рака), гипернатриемия (при мелкоклеточном раке), гипертрофическая остеоартропатия (при овсяноклеточном раке легкого) и т.д.

Лечение основного заболевания приводит к исчезновению паранеоплатического синдрома.

Однако у 15% лиц начальные стадии рака легкого протекают совершенно бессимптомно, а значит заподозрить его наличие можно только с помощью обследования. Обычно таким обследованием является ежегодный флюорографический снимок. Если на снимке обнаруживается опухолевидное затемнение на изображении, то диагноз «рак легкого» не снимается, пока не будет доказано обратное.

Признаки, связанные с метастазированием:

  • При распространении рака легких в костную ткань в месте поражения кости могут возникать мучительные боли.
  • Раковая опухоль, которая распространяется в головной мозг, может вызывать неврологические симптомы, к которым относится нечеткость зрения, головная боль, судороги, или же признаки инсульта, такие как слабость мышц или потеря чувствительности в определенных участках тела.

Необходимо обратиться к врачу:

  • При появлении постоянного кашля или ухудшении характеристик существующего хронического кашля;
  • При появлении крови в мокроте;
  • При постоянных бронхитах или повторных респираторных инфекциях
  • При боли в грудной клетке
  • При появлении необъяснимого похудания и/или утомляемости
  • При затруднении дыхания, например, при одышке или дыхании с присвистом

Анатомическая классификация рака легких

  • Центральный рак
  • Периферический рак.

Морфологическая классифиувция рака легких

  • Мелкоклеточный рак
  • Плоскоклеточный рак
  • Аденокарцинома
  • Крупноклеточный рак
  • Смешанный
  1. Стадии рака легких
  2. Определение стадии рака включает оценку размера опухоли и ее проникновение в окружающие ткани, а также наличие или отсутствие метастазов в лимфатические узлы или другие органы.
  3. Оценка стадии важна для определения метода лечения данной опухоли, поскольку терапия рака легких зависит от конкретной стадии заболевания.
  4. Определение стадии также крайне важно для прогноза жизни пациента: чем выше стадия раковой опухоли, тем, как правило, хуже прогноз для жизни пациента.

I стадия. Опухоль небольшого размера или более 3 см, без вовлечения плевры и регионарных лимфоузлов, без отдаленных метастазов.

Читайте также:  Лечение рака почки: нефрэктомия, резекция, эмболизация и другие

II стадия. Опухоль имеет те же параметры, что и на первой стадии, но с метастазами в бронхиальные лимфатические узлы.

IIIa стадия. Опухоль любого размера с вовлечением висцеральной плевры, грудной стенки или медиастинальной плевры и (или) метастазами в бронхиальные или средостенные лимфоузлы противоположной стороны.

IIIb стадия. Опухоль любого размера, прорастающая в органы средостения (сосуды, пищевод, позвоночник, сердце) с возможным метастазированием в бронхолегочные лимфоузлы противоположной стороны, лимфоузлы средостения или надключичные лимфоузлы.

IV стадия. Наличие отдаленных метастазов, а также ограниченный или распространенный мелкоклеточный рак.

Правильная классификация рака легкого позволяет составить представление о типе опухоли, характере ее роста и размерах, наличии или отсутствии распространения за пределы легкого. На основании этих характеристик можно с большей долей уверенности прогнозировать течение болезни, результаты лечения. Кроме того, от стадии и других показателей зависит и сам план лечения.

Соответственно стадии различается и прогноз результата лечения. Наиболее лучший прогноз при 0 и первой стадии. При 2 и 3 стадии прогноз уже хуже, но шансы на благополучный исход есть. При 4 стадии помочь человеку избавиться от рака и даже добиться многолетней ремиссии (остановки болезни) практически невозможно.

Большое значение имеет диагностика наличия метастазов при раке легкого. Рак легкого с метастазами, как правило, подлежит лишь паллиативному лечению и наоборот, отсутствие метастазов дает неплохие шансы на успех радикальной операции.

  • Прогноз рака легких
  • Под прогнозом рака легких подразумевается шанс на излечение или продление жизни.
  • Все это зависит от расположения опухоли, ее размеров, наличия симптомов, вида рака легких и общего состояния здоровья пациента.
  • В целом, прогноз при раке легких, по сравнению с некоторыми другими видами рака, неблагоприятный.

Выживаемость при раке легких обычно меньше, чем при большинстве видов рака. Пятилетняя выживаемость при раке легких составляет около 16%, тогда как при раке толстого кишечника этот показатель равен 65%, при раке молочной железы — 89%, а при раке предстательной железы — более 99%.

Среди всех типов рака легких самым агрессивным ростом обладает мелкоклеточный рак легких.

При применении химиотерапии отдельно или в сочетании с другими методами лечения продолжительность жизни пациентов может быть увеличена в 4-5 раз. Тем не менее, через 5 лет после постановки диагноза мелкоклеточный рак легких остается в живых лишь 5-10% пациентов. У большинства выживших пациентов мелкоклеточный рак легких является ограниченным.

Профилактика рака легких

Отказ от курения и устранение воздействия табачного дыма. Бросить курить могут помочь различные продукты, такие никотиновая жевательная резинка, спреи или никотиновый ингалятор. Считается, что 10 лет без курения возвращают риск бывших курильщиков на минимальную отметку.

Борьба с радоном помещений за счет некоторых не очень сложных, но эффективных мер – это регулярное сквозное проветривание комнаты, регулярная влажная уборка, оклейка стен и железобетонных перекрытий обоями (или покраска), герметичный бетонный цоколь здания и т.д. Отказ от контакта с асбестовой пылью, тяжелыми металлами (особенно на производстве);

Правильное питание. Считается, что достаточное потребление природных антиоксидантов (провитамина A, витамина С и E), содержащихся в зелени, фруктах и овощах, снижает риск рака легкого.

(495) 506-61-01 срочная организация лечения в Израиле

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Рак легкого

Группа злокачественных опухолей легочной ткани, возникших из эпителиальных клеток, выстилающих бронхи или легкие. Для этих опухолей характерен быстрый рост и раннее метастазирование (образование удаленных опухолевых узлов).

Мужчины страдают раком легкого в 7-10 раз чаще, чем женщины, причем заболеваемость увеличивается пропорционально возрасту. У мужчин в 60-69 лет уровень заболеваемости в 60 раз выше, чем у 30-39-летних.

В России рак легкого — самое частое из всех онкологических заболеваний. Впрочем, до первого места нам пока далеко.

Сегодня самая высокая смертность мужчин от рака легкого зарегистрирована в Шотландии, Нидерландах, Великобритании и Люксембурге. По смертности среди женщин уверенно лидирует Гонконг, а Шотландия занимает второе место.

Но лучше всего жить в Сальвадоре, Сирии, Гватемале или Бразилии — там рак легких практически не встречается.

Истинные механизмы трансформации нормальных клеток в раковые еще до конца не изучены. Однако благодаря множеству научных исследований стало понятно, что существует целая группа химических веществ, которые обладают способностью вызывать злокачественное перерождение клеток. Такие вещества называют канцерогенами.

Факторы риска рака легких

  • Главная причина развития рака легких — вдыхание канцерогенов. Около 90% всех случаев заболеваний связано с курением, точнее с действием канцерогенов, содержащихся в табачном дыме. При выкуривании двух и более пачек сигарет в день вероятность рака легких возрастает в 25—125 раз.
  • К раку легких имеет самое непосредственное отношение загрязнение атмосферы. Например, в индустриальных районах с горнодобывающей и перерабатывающей промышленностью люди болеют в 3—4 раза чаще, чем в глухих деревушках.
  • Контакт с асбестом, радоном, мышьяком, никелем, кадмием, хромом, хлорметиловым эфиром.
  • Радиоактивное облучение.
  • Застарелые болезни легких: пневмония, туберкулез.

Виды рака легкого

В зависимости от места появления (анатомическая классификация) бывает центральный рак (опухоль находится в центре легкого, где располагаются крупные бронхи и сосуды) и периферический (опухоль растет на периферии легкого).

Выделяют еще смешанный рак лёгкого и медиастинальный, или верхушечный – это такой вариант периферического рака, когда опухоль располагается на верхушке легкого.

Возможен рак правого легкого или левого легкого, либо в процесс вовлекаются оба легких.

  • При проведении гистологического анализа устанавливают тип клеток опухоли.
  • Чаще всего (до 95% случаев) опухоль развивается из эпителиальных клеток, которые выстилают крупные и средние бронхи (поэтому иногда говорят о раке бронхов или бронхогенной карциноме).
  • Реже опухоль развивается из клеток плевры (тогда ее называют мезотелиома).
  • Есть также морфологическая (в зависимости от вида клеток опухоли) классификация рака легкого:
  • мелкоклеточный рак:
  • овсяноклеточный
  • промежуточный
  • комбинированный;

немелкоклеточный рак:

  • плоскоклеточный
  • аденокарцинома
  • крупноклеточный.

Морфологическая классификация имеет значение для определения степени злокачественности опухоли. Быстрее растет (почти в три раза) и активнее метастазирует мелкоклеточный рак легких.

Симптомы рака легкого

Признаки рака легкого присутствуют не всегда, их довольно сложно выявить и отличить от симптомов других заболеваний дыхательной системы.

Появление таких признаков как постоянный кашель, прожилки крови в мокроте, одышка, боли в грудной клетке, снижение веса, сопровождающихся вялостью, повышенной утомляемостью, апатией – требует визита к врачу и проведения обследования. Нужно обращать внимание на повышение температуры, даже небольшое. При бронхите или пневмонии обязательно проводят рентген легких, в том числе для того, чтобы уточнить, нет ли опухоли.

В 15% случаев на начальных стадиях опухоль легкого никак не проявляется, и выявить ее можно только при тщательно проведенной рентгенографии или МРТ.

Курильщики со стажем, будьте бдительны! Постоянный кашель, мокрота с прожилками крови, боли в грудной клетке и повторяющиеся пневмонии и бронхиты — это не просто неприятные симптомы. Не исключено, что в ваших легких развивается серьезный болезнетворный процесс: рак легких.

К сожалению, большинство больных обращаются к врачам уже на поздних стадиях рака легких. Поэтому очень важно регулярно проходить профилактические осмотры, делать флюорографию и обращаться к врачу-пульмонологу при любых симптомах легочных заболеваний, длящихся более 3 дней.

Распространение и метастазирование рака легкого

Раковые клетки быстро делятся, опухоль начинает увеличиваться в размерах. При отсутствии лечения она прорастает в соседние органы — сердце, крупные сосуды, пищевод, позвоночник, вызывая их повреждение.

Вместе с кровью и лимфой раковые клетки разносятся по всему организму, образуя новые опухоли (метастазы). Чаще всего метастазы развиваются в лимфатических узлах, другом легком, печени, головном мозге, костях, надпочечниках и почках.

Стадии рака легкого

Стадия рака легкого определяется в зависимости от размера опухоли, ее морфологии, степени разрастания в окружающие ткани, а также от наличия поражения лимфоузлов или удаленных метастазов.

Стадии опухоли определяют методы лечения рака легкого, их предполагаемую эффективность и прогноз.

Первая стадия

Опухоль небольшая (на рентгенограмме до 3 см), без прорастания в плевру, без поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов

Вторая стадия

Размер опухоли от 3 до 6 см или любой другой размер опухоли, достаточный для закупорки (обструкции) бронха, или уплотнение легочной ткани в пределах одной доли легкого. Возможно вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов с одной стороны.

Третья стадия

Размер более 6 см, или опухоль распространяется на грудную стенку, поражает область разделения (бифуркации) главных бронхов, затрагивает диафрагму, поражены отдаленные лимфоузлы на стороне поражения или в области бифуркации, или есть признаки появления отдаленных метастазов.

Четвертая стадия

Размер опухоли не важен, она распространена на соседние органы (сердце, пищевод, желудок), поражено множество лимфоузлов и на больной стороне, и на противоположной, есть множественные отдаленные метастазы.

Диагностика рака легкого

Известный способ выявить рак легких — сделать рентгенографию легких. Однако этот способ не всегда эффективен на ранних стадиях заболевания, когда опухоль очень мала, или при нетипичном ее расположении.

Для постановки диагноза может потребоваться проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) легкого.

Самые современные методы диагностики применяются на ранних стадиях процесса для уточнения диагноза и включают:

  • Многослойную спиральную компьютерную томографию, которая позволяет обнаружить опухоли до 1-3 мм
  • Позитронно-эмиссионную томографию в сочетании с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), минимальные размеры выявляемой опухоли 5-7 мм.

Для уточнения диагноза применяют эндоскопическую бронхографию, которая позволяет выяснить расположение опухоли и ее размеры, а также сделать биопсию — взять кусочек ткани для цитологического исследования.

Лечение рака легкого

Лечением больных с раком легкого занимается врач-онколог. Он выбирает метод в зависимости от стадии рака, вида злокачественных клеток, особенностей опухоли, наличия метастазов и т п.

  1. Для этого следует установить не только тип рака, его морфологию, но и в некоторых случаях (для немелкоклеточного рака легкого) выявить генетические особенности опухоли (наличие или отсутствие определенных генных мутаций: например, мутации гена EGFR).
  2. Обычно для избавления пациента от болезни сочетают сразу три метода: хирургический, лекарственный и лучевой.
  3. Хирургическое лечение рака легкого предполагает удаление опухоли вместе с частью легкого, при необходимости одновременно убирают и поврежденные лимфоузлы.
Читайте также:  Каким должно быть питание при раке кишечника

Химиотерапия подразумевает внутривенное введение препаратов, подавляющих рост опухолевых клеток. Лучевая терапия – воздействие на опухоль радиоизлучением.

При некоторых формах рака (мелкоклеточном) применяют только химиотерапию. Химиотерапию могут проводить перед операцией с целью уменьшения размера опухоли. При этом химиотерапия оказывает токсическое действие на весь организм, вызывая побочные эффекты.

Именно поэтому постоянно проводят научные исследования и появляются новые методы лечения, включая гормональную терапию, таргетную иммунотерапию. Таргетные препараты легче переносятся больными, так как воздействуют только на клетки опухоли.

Успех лечения зависит от возраста пациента и правильности подбора терапии. Если лечение было начато на ранних стадиях болезни, у 45-60% пациентов есть шанс полностью выздороветь. Если болезнь обнаружили слишком поздно, когда уже появились метастазы, гарантий нет никаких.

Методы диагностики и лечения рака лёгких на разных стадиях

Рак легких — самая частая злокачественная опухоль, которая встречается среди всех опухолей в России.

Среди всех онкологических заболеваний рак легких стоит на первом месте, его доля среди мужского населения составляет до 25%, частота у женщин — 4,3%.

Каждый год в нашей стране рак легких выявляют более чем у 63 тысяч человек, 80% из них — мужчины. Более чем в трети случаев это заболевание диагностируют на последней 4й стадии.

Выделяют два типа рака легких: немелкоклеточный рак легких (до 80-85%) и мелкоклеточный рак легких (10-15%). Для этих видов рака легких характерно разные методы лечения. В 40% случаев рак легких гистологически представляет собой аденокарциному.

На ранних стадиях рака легких симптоматика может не отмечаться до момента появления метастазов. Наиболее частыми проявлениями рака легких являются:

  • упорный непроходящий кашель
  • мокрота с прожилками крови
  • боль в груди, которая ухудшается при кашле, глубоком дыхании
  • охриплость голоса
  • снижение аппетита, потеря веса
  • одышка
  • быстрая утомляемость
  • частые инфекционные заболевания дыхательных путей, которые не проходят
  • появление хрипов

Диагностика рака легких основана на инструментальных и лабораторных методах исследований. В некоторых случаях рак легких может быть выявлен случайно при рентгенографии легких.

Кроме рентгенографии, в диагностике рака легких применяется КТ и МРТ легких, в том числе с использованием контраста (гадолиний).

В современных онкологических центрах может применяться ПЭТ-КТ, которая позволяет выявить метастазы в регионарных лимфоузлах, а также при подозрении на отдаленные метастазы.

Радиоизотопное сканирование применяется с целью выявления метастазов рака в костной ткани.

Из лабораторных методов диагностики применяются цитологические анализы мокроты с целью выявления раковых клеток. Для этих целей мокрота собирается ранних утром 3 дня подряд. При наличии жидкости в плевральной полости проводится торакоцентез с удалением выпота и его цитологического анализа. Также проводятся иммуногистохимические и молекулярные анализы.

При выявлении образования в легком может проводиться тонкоигольная биопсия под контролем КТ.

Полученный фрагмент ткани опухоли отправляется на гистологический анализ для выявления типа опухоли, что важно для выбора оптимального метода лечения.

При раке легких проводятся два типа биопсии — трансторакальная и транстрахеальная, а в некоторых случаях биопсия проводится в ходе эндоскопического трансэзофагального УЗИ (через стенку пищевода).

Также в диагностике рака легких широко применяется эндоскопический метод — бронхоскопия. С ее помощью врач может провести биопсию подозрительного очага для гистологического анализа.

При распространении рака легких на другие ткани и структуры грудной клетки и средостения могут применяться такие методы диагностики, как:

  • эндобронхиальный ультразвук, в ходе которого врач может выявить подозрительный на опухоль очаг и провести его биопсию.
  • эндоскопический трансэзофагальный ультразвук, при котором эндоскоп с УЗИ-датчиком вводится в пищевод, при этом также через стенку пищевода при необходимости проводится биопсия.

Ранняя диагностика рака легких и инновации

В ранней диагностике рака легких в современной онкологии применяется такой метод, как флюоресцентная бронхоскопия, при которой в ходе эндоскопического исследования просвета бронхов используется флюоресцентное излучение.

Одним из инновационных методов диагностики рака легких также является виртуальная бронхоскопия, для которой используется метод КТ, позволяющий воссоздать трехмерную картину бронхиального дерева. Его преимуществом перед традиционной бронхоскопией является его неинвазивность.

Другой инновационный метод диагностики рака легких при локализации опухоли на периферии легкого — электромагнитная навигационная бронхоскопия. Для нее проводится вначале виртуальная бронхоскопия, после чего под контролем компьютера через бронхи врач может достичь необходимой локализации опухоли и провести ее биопсию.

В диагностике рака легких также могут использоваться метод торакоскопии и медиастиноскопии.

В лечении рака легких сегодня применяются разные методы лечения, включая хирургическое вмешательство, разные виды лучевой терапии, химиотерапия, а также некоторые виды малоинвазивных методов, в частности, радиочастотная абляция.

Хирургическое лечение опухоли по стадиям

Оперативное вмешательство при раке легких зависит от стадии опухоли.

На ранних стадиях (стадия 0) достаточно проведения операции. Чаще всего достаточно проведения сегментэктомии или краевой резекции доли легкого.

При центральном раке может проводиться рукавная резекция, однако, из-за сложного доступа полное удаление такой опухоли затруднено и приходится удалять целую долю или легкое.

В некоторых случаях ранних форм рака легкого может применяться фотодинамическая терапия, лазерная терапия или брахитерапия.

На стадии 1 также можно ограничиться только операцией. Проводится удаление доли (лобэктомия) либо иссечение небольших участков легкого (рукавная резекция, сегментэктомия, краевая резекция). Также  при необходимости может проводиться удаление лимфоузлов в области опухоли. Объем операции на этой стадии зависит от размера опухоли.

При высоком риске рецидива рака применяется адьювантная химиотерапия (после операции). В некоторых случаях проводится адьювантная лучевая терапия.

При тяжелом состоянии пациента, когда он может не перенести операцию, при раке I стадии могут проводиться неинвазивные и малоинвазивные виды лечения, такие как стереотаксическая лучевая терапия (кибернож) и радиочастотная абляция.

На стадии II рака легких также ключевую роль играет операция (лобэктомия или пневмонэктомия) в сочетании с иссечением регионарных лимфоузлов.

В некоторых случаях до операции проводится химиотерапия (зачастую в сочетании с лучевой терапией) с целью уменьшения размеров опухоли.

В случае, если в удаленной части легкого в области края имеются раковые клетки, может потребоваться дополнительная операция, зачастую с химиотерапией или лучевой терапией.

При раке IIIА стадии проводится комбинированная терапия, включающая химиотерапию и лучевую терапию, также в сочетании с оперативным вмешательством. Объем и вид применяемой терапии зависит от размера опухоли, локализации, вида регионарных метастазов и общего состояния пациента.

Чаще всего лечение начинается с химиотерапии и лучевой терапии, после чего может быть проведена операция. В некоторых случаях сперва проводится операция, а после нее химиотерапия в сочетании с лучевой терапией.

Если состояние пациента не позволяет перенести операцию, обходятся только химиотерапией и лучевой терапией.

На стадии IIIB чаще всего применяется сочетание химиотерапии и лучевой терапии, если пациент в состоянии перенести такое лечение, иначе прибегают только к лучевой терапии. На этой стадии часто могут применяться новейшие метолы лечения, проходящие клинические испытания (таргетная терапия, иммунная терапия).

На последней стадии рака легких обычно применяется химиотерапия, часто в сочетании с лучевой терапией, а также таргетная терапия и иммунная терапия. Хирургическое вмешательство обычно не применяется. Некоторые методы, такие как фотодинамическая терапия или лазерная терапия, могут применяться для облегчения симптоматики. Например, при метастазах в костях — облучение.

Зарубежные клиники все чаще становятся выбором российских пациентов при раке легкого.

Это связано с тем, что в этих клиниках применяются самые эффективные и новейшие методики лечения, здесь работают высококвалифицированные и опытные онкологи, а условия пребывания и комфорт не идут ни в какое сравнение с российскими онкологическими больницами. Вот почему онкологические пациенты приезжают на лечение в Израиль, Германию, Австрию, Италию, Швейцарию, Южную Корею, Японию и Турцию.

Мелкоклеточный рак легкого

Заболеваемость и смертность от мелкоклеточного рака легких во всем мире делают эту болезнь заметной проблемой для здравоохранения. Диагноз основывается на результатах гистологии, для подтверждения проводят иммуногистохимические исследования в сложных случаях.

Типичными пациентами являются мужчины старше 70 лет, которые были раньше или являются сейчас заядлыми курильщиками и которые имеют сопутствующие заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Симптомы могут начать быстро проявляться из-за локального внутригрудного роста опухоли, внелегочного отдаленного распространения, паранеопластических синдромов или комбинации этих особенностей [2]. Термин МРЛ впервые введен в 1926 году, когда было признано его эпителиальное происхождение [2].

Рак легких является причиной 12 % всех выявленных случаев рака во всем мире и основной причиной смерти от рака в США [4].

МРЛ представляет 13 % всех вновь диагностированных случаев рака легких во всем мире, или более 180 000 случаев в год.

В развитых странах распространенность МРЛ снизилась за последние 30 лет, вероятно, из-за антитабачной политики. Ожидается увеличение заболеваемости в странах, где распространенность курения остается высокой [2].

Хотя в 95% случаях мелкоклеточный рак развивается в легких, он также может возникать во внелегочных участках, включая носоглотку, желудочно-кишечный тракт и мочеполовой тракт. 11-13 Мелкоклеточный рак, как легочный, так и внелегочный, имеющие сходное клиническое и биологические течение, склонны к быстрому метастазированию [3].

МРЛ — это злокачественная опухоль, состоящая из мелких эпителиальных клеток с небольшим количеством цитоплазмы, плохо очерченными клеточными границами, мелкозернистым ядерным хроматином и отсутствующими или незаметными ядрышками» (рис. 1).

Клетки могут иметь круглую, овальную или веретенообразную формы. Типичный МРЛ включает только небольшие клетки и составляет около 90% всех случаев. Есть случаи, при которых опухоль содержит крупноклеточные компоненты [2,3].

Читайте также:  Острый миелобластный лейкоз: причины, клиническая картина, прогноз

С вероятностью 30 % при вскрытиях у пациентов с МРЛ выявляют участки немелкоклеточной дифференцировки карцином.

Это чаще всего выявляется в образцах, полученных от ранее пролеченных пациентов и предполагает, что канцерогенез в легких происходит в плюрипотентных стволовых клетках, способных к дифференцировке по разным путям [3]..

Рисунок 1. Черты МРЛ при микроскопии

(A) При типичном МРЛ клетки маленькие (обычно меньше, чем размер трех маленьких лимфоцитов) с небольшим количеством цитоплазмы, ядра мелкозернистые, ядрышки отсутствуют (окраска Дифф — Квик, увеличение ×200).(B) Клетки могут быть круглыми, овальными или веретенообразными, и клеточная стенка видна редко. Группы клеток могут формировать розетки. В опухоли часто определяются некрозы (окраска гематоксилином и эозином, увеличение × 200). При иммуногистохимии результаты для (C) CK-7, нейроэндокринных маркеров (D) CD56 и (E) синаптофизина; и (F) TTF-1 положительны.

Все фотографии предоставлены с разрешения М. Праета и Л. Фердинанде, Гентский университет, Бельгия.

https://www.youtube.com/watch?v=HD2itkKHGZ4

МРЛ можно заподозрить при наличии определенных симптомов и признаков. Для подтверждения диагноза требуются гистологические и цитопатологические исследования. Образцы из первичной опухоли, лимфатических узлов или других метастатических участков получают с помощью бронхоскопии или тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ).

Опухоль растет под слизистой бронхов, и, следовательно, бронхоскопия или исследование мокроты могут не дать результатов. Иммуногистохимические исследования проводятся для подтверждения диагноза в сложных случаях.

Тест на нейроэндокринные маркеры, такие как хромогранин, синаптофизин и CD56, также может быть полезным — менее 10 % опухолей МРЛ являются отрицательными для всех нейроэндокринных маркеров. Почти все МРЛ являются иммунореактивными в отношении кератина, антигена эпителиальной мембраны и фактора транскрипции щитовидной железы-1 (TTF-1) [3]. Реакция МРЛ на TTF-1 положительна в 90% случаев.

Эпителиальные маркеры, такие как цитокератины, обнаруживаются во многих опухолях МРЛ и помогают отличить их от лимфом и других маленьких круглых опухолей. Но отличить мелкоклеточный от немелкоклеточного с помощью маркеров трудно [2].

Первыми описали отчетливые клинические особенности МРЛ Watson и Berg: центральное расположение на рентгенографии грудной клетки, тенденцию к раннему распространению, высокую чувствительность к химиотерапии и высокую частоту метастазов при вскрытии. Симптомы начинают проявляться, как правило, в течение 8–12 недель.

Наиболее частыми симптомами являются кашель, хрипы, одышка, кровохарканье, вызванное локальным внутрипульмональным ростом опухоли; симптомы, обусловленные внутригрудным распространением на стенку грудной клетки, верхней полой веной или пищеводом, боль, усталость, анорексия и неврологические жалобы, вызванные отдаленное распространение и паранеопластические синдромы [2].

Предпочтительными участками для метастазирования являются мозг, печень, надпочечники, кости и костный мозг. МРЛ является наиболее частой причиной паранеопластических синдромов. Эти синдромы следует активно исключать всякий раз, когда у пациента проявляются какие-либо из их признаков.

Наиболее частыми проявлениями синдромов со стороны эндокринной системы являются синдром неадекватного антидиуреза и синдром Кушинга. Известно о субклинических проявлениях обоих. Дерматологические аномалии, специфически связанные с МРЛ, включают приобретенный тилоз, трипальные пальмы и эритему.

Редкими проявлениями являются дерматомиозит, гипергликемия, гипогликемия, гиперкальциемия и гинекомастия [2,4].

  • Классификация
  • Мелкоклеточный рак легкого входит в группу эпителиальных бронхопульмональных нейроэндокринных (НЭ) опухолей. Все НЭ опухоли легкого являются злокачественными новообразованиями и представлены четырьмя основными подтипами [1]:1) типичный карциноид (ТК); 2) атипичный карциноид (АК); 3) крупноклеточный НЭ рак (КНЭР);
  • 4) мелкоклеточный рак (МРЛ).
  • При этом ТК и АК являются высокодифференцированными нейроэндокринными опухолями с низкой степенью злокачественности (G1 и G2), а КНЭР и МРЛ — это низкодифференцированные нейроэндокринные опухоли с высокой степенью злокачественности (G3) [1,4].

Оценка распространенности опухолевого процесса влияет на решение о назначении терапии.

После морфологического подтверждения диагноза (бронхоскопия с биопсией, трансторакальная пункция, биопсия метастатических узлов) проводится компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости, а также КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (с контрастированием) и сканирование костей [1,4].

Классификация, по которой выделяют пациентов с локализованным и распространенным мелкоклеточным раком легкого актуальна [1].

Локализованная стадия — опухоль занимает одну половину грудной клетки с регионарными метастазами в лимфоузлы корней легких с обеих сторон, с метастазами в надключичные узлы и лимфоузлы средостения, а также с выпотом в плевральной полости с этой же стороны.

Распространенная стадия — процесс, выходящий за пределы локализованного. Наличие М1 — это всегда распространенная стадия.

  1. Лечение МРЛ
  2. Распространенная стадия

Первая линия химиотерапии. В течение последних десяти лет комбинации ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин / карбоплатин) является стандартом для лечения пациентов с МРЛ.

Доказано, что противоопухолевая активность данного лечения при распространенном МРЛ составляет 60–78 % (полный эффект — у 10–20 % больных). Медиана выживаемости — 7,3–11,1 мес.

Большинство новых режимов современной химиотерапии основыввется на комбинации ЕР (или ЕС) или путем замены этопозида на другое средство [1].

Вторая линия химиотерапии. Несмотря на высокую чувствительность МРЛ к химио- и лучевой терапии, в большинстве случаев приходится сталкиваться с рецидивом заболевания.

В такой ситуации выбор дальнейшей лечебной тактики (химиотерапия второй линии) зависит от ответа пациентов на первую линию лечения, интервала времени, прошедшего после ее окончания, и от расположения метастазов [1,4].

Различают [1]: • «чувствительный» рецидив — полный или частичный эффект от первой линии химиотерапии и прогрессирование опухолевого процесса не ранее 3 мес. после окончания индукционной терапии)

• «рефрактерный» рецидив, прогрессировавший в процессе индукционной терапии или менее чем через 3 мес. после ее окончания.

У пациентов с рецидивом МРЛ прогноз сомнительный, в особенности при рефрактерном рецидиве. Медиана выживаемости после обнаружения рецидива не превышает 4 месяца. В настоящее время схема CAV стала второй линией лечения МРЛ.

Больным с резистентной формой МРЛ назначают химиотерапию второй линии.

При этом эффективность отмечается у небольшого процента больных, но применение химиотерапии может стабилизировать болезни и/или замедлить прогрессирование [1].

Третья линия химиотерапии. Эффективность третьей линии химиотерапии распространенного МРЛ остается неизвестной.

Больные в третьей линии могут получать таксол, гемцитабин, ифосфамид как в монотерапии, так и в комбинации с цисплатином или карбоплатином.

Выживаемость больных с распространенным МРЛ следующая: 1 год после постановки диагноза живут 44 % больных, 1,5 года — 24 %, 2 года — 12 %, 3 года — 6 %, от 3,5 до 5 лет — 4 % больных [1].

Локализованная стадия МРЛ

У 50 % пациентов отмечается полная ремиссия и у них хорошие шансы на полное излечение. Стандартом современного лечения локализованного МРЛ является химиолучевая терапия, которая может проводиться как в одновременном, так и в последовательном режиме.

Из всех схем комбинированной химиотерапии для комбинации с облучением наиболее удобной и подходящей оказалась схема этопозид + цисплатин. Лучевая терапия, начинающаяся на первой или второй неделе химиотерапии («ранняя ЛТ»), может проводиться в разовой дозе 1,5–2 Гр и суммарной дозе 45–50 Гр.

Эффективность современной терапии при локализованном МРЛ колеблется от 65 до 90 %, с полной регрессией опухоли у 45–60 % больных и медианой выживаемости 18–24 мес [1].

Лучевая терапия МРЛ

Применяется у пациентов с локализованной и распространенной стадиями болезни. В результате отмечается регрессия опухоли в 60–80 % случаях, но отдельно от химиотерапии не увеличивает продолжительность жизни из-за появления отдаленных метастазов.

Без облучения локальное прогрессирование болезни встречается у 80 % больных с локализованным МРЛ, получавших только химиотерапию. Лучевая терапия также проводится у больных с распространенной стадией (при метастазах в кости, в мягкие ткани, мозг). При появлении метастазов в мозге ЛТ является основным методом лечения.

Химиолучевая терапия улучшает результаты лечения и увеличивает продолжительность жизни [1,4].

Профилактическое облучение мозга

Метастазы в головной мозг появляются у 20–30 % пациентов к моменту установления диагноза МРЛ и часто протекают бессимптомно. Иногда появление метастазов в головном мозге является первым симптомом МРЛ. Профилактическое облучение (ПОМ) показано больным с невыявленными метастазами в мозге, т. к. шансы на появление их в ближайшие 1,5–2 года достигают 70 % [1].

Таргетная терапия МРЛ

Молекулярно-генетические механизмы МРЛ разнообразны и пока недостаточно изучены. Для МРЛ характерны делеция хромосомы 3р, мутации гена р53, экспрессия Bcl-2, активация теломеразы и немутантного c-kit у 75–90 % пациентов.

При МРЛ наблюдаются и другие молекулярные нарушения: экспрессия VEGF, потеря гетерозиготности хромосом 9р и 10q у большинства пациентов. Аномалии KRAS и р16 при МРЛ относительно редки.

Многие таргетные препараты были изучены при МРЛ, но это не изменило клинические подходы и возможности терапии этого заболевания [1,2].

Хирургическое лечение МРЛ

Хирургическое лечение является доказанным методом выбора только у пациентов с I стадией болезни. Операция возможна у больных МРЛ и со II стадией, но клинических исследований недостаточно. При I стадии МРЛ 5-летняя выживаемость после операции — 48–50 %, а при II стадии — 32–39 %.

Хирургическое лечение МРЛ также возможно у пациентов с неуточненным морфологичеким диагнозом и при наличии смешанных форм (с мелкоклеточным и немелкоклеточным компонентами). Во всех случаях через 2–3 нед. после оперативного вмешательства необходимо проведение адъювантной ХТ (4 курса с интервалами 3–4 нед.).

Схемы адъювантной ХТ: этопозид + карбоплатин или этопозид + цисплатин [1].

Источники:

1. Бычков М.Б., Горбунова В.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого // М.: Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России. – 2014.2. Fennell D. A. et al.

Small-cell lung cancer //Lancet (London, England). – 2011. – Т. 378. – №. 9804. – С. 1741-1755.3. Kalemkerian G. P. et al. Small cell lung cancer //Journal of the National Comprehensive Cancer Network. – 2013. – Т. 11. – №. 1.

– С. 78-98.

4. Kalemkerian G. P. et al. NCCN guidelines insights: Small cell lung cancer, Version 2.2018 //Journal of the National Comprehensive Cancer Network. – 2018. – Т. 16. – №. 10. – С. 1171-1182.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *